Infection par le VIH non diagnostiquée chez les adolescents à la recherche de soins de santé primaires au Zimbabwe

Contexte La transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine L’infection par le VIH était extrêmement répandue en Afrique australe pendant la Seconde Guerre mondiale et une minorité substantielle de nourrissons infectés ont survécu jusqu’à l’adolescence caudal. Les études ont montré une forte prévalence de l’infection par le VIH chez les adolescents hospitalisés. Nous avons donc étudié l’épidémiologie de l’infection par le VIH au niveau des soins primaires. Méthodes Les adolescents âgés de 2 ans et plus qui ont participé à des tests sérologiques du VIH et du virus de l’herpès simplex – HSV – ont été soumis à des tests cliniques. examen et anthropométrie Tous ont bénéficié de conseils et de tests de routine VIH Les patients recevant des soins primaires aigus infectés par le VIH ont été interrogés sur leurs facteurs de risqueRésultats Cinq cent quatre vingt quatorze participants ont été systématiquement recrutés, dont% fréquentaient des soins prénatals VIH infection preva la fréquence était plus élevée chez les participants à l’APC que chez les participants aux soins prénatals% vs%; P & lt; , mais en ce qui concerne la prévalence de l’infection à HSV, marqueur du VIH sexuellement acquis, l’inverse était vrai% vs%; P & lt; Soixante-dix pour cent des participants au VPA séropositifs au VIH étaient auparavant non diagnostiqués. Ils présentaient un large éventail de symptômes, avec un nombre médian de cellules CD / μL intervalle interquartile, – cellules / μL et une prévalence élevée du retard de croissance comparé à la prévalence correspondante. Participants séronégatifs% vs%; P & lt; La transmission maternelle était considérée comme probable par% des participants VIH-positifs APC, dont un seul était HSV-positifConclusions infection non reconnue du VIH était une cause fréquente de la participation aux soins primaires Routine VIH conseil et test mis en œuvre au niveau des soins primaires peut fournir une moyen simple et efficace d’identifier les survivants à long terme de la transmission de la mère à l’enfant avant l’apparition d’une immunosuppression sévère et de complications irréversibles

L’incidence mondiale de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine reste élevée, avec près de millions de nouvelles infections en Afrique australe, la région la plus touchée, avec des taux de prévalence de l’infection à VIH dans la plupart des pays. Des taux extrêmement élevés depuis des années, avec des taux encore plus élevés chez les femmes enceintes, entraînant un grand nombre de nourrissons exposés à la transmission du VIH. Bien qu’une infection VIH non traitée chez les nourrissons se caractérise par une progression rapide de la maladie et un décès survenant à un âge médian. ], il y a de plus en plus de preuves que jusqu’à un tiers des nourrissons infectés par le VIH sont intrinsèquement des «progresseurs lents», avec une survie médiane de & gt; même en l’absence de diagnostic et de prise en charge du VIH Etant donné le nombre élevé de nourrissons infectés dans cette région au cours des années précédant l’introduction d’interventions pour la prévention de la transmission mère-enfant, le nombre d’adolescents en Afrique australe, les survivants du VIH continueront de croître au cours de la prochaine décennie, atteignant un pic de ~% -% de tous les enfants âgés de moins de dix ans Les adolescents qui présentent pour la première fois de la morbidité adolescente dans des pays comme le Zimbabwe, qui a été gravement touché depuis le début de l’épidémie de VIH Nous avons récemment rapporté que les adolescents hospitalisés à Harare avaient une charge élevée d’infection par le VIH, avec un spectre adulte d’infections opportunistes et de graves complications. infection à VIH pédiatrique non traitée, comme une maladie pulmonaire chronique et un retard de croissance La mortalité des patients hospitalisés était extrêmement élevée, les cas étaient connus pour être infectés par le VIH au moment de l’admission, le diagnostic avait souvent été posé peu de temps auparavant, après présentation d’une grave immunosuppression ou de complications chroniques irréversibles . Le but de cette étude était d’étudier le fardeau de l’infection par le VIH, y compris les infections non diagnostiquées auparavant, et d’explorer plus avant le mode probable d’acquisition du VIH chez les adolescents fréquentant les services de soins primaires à Harare. , Zimbabwe

Méthodes

Population étudiée Les participants ont été recrutés dans les cliniques Epworth et Mabvuku, toutes deux des polycliniques de soins primaires dans les banlieues de haute densité de Harare, au Zimbabwe, avec des populations d’environ, et des personnes, respectivement, des infirmiers et des polycliniques de soins primaires. les soins prénatals et les soins prénatals sont inclus, mais tous les participants aux soins prénatals ne bénéficient pas systématiquement de tests et de conseils à l’initiative du prestataire. La névirapine à dose unique est offerte aux mères enceintes infectées par le VIH pour la prévention de la transmission mère-enfant. âgés de plusieurs années fréquentant les cliniques de soins primaires pour une raison quelconque ont été inclus consécutivement les jours de semaine pendant une période de mois chez les participants ANC ont été inclus dans l’étude comme un groupe de contrôle pour étudier l’association de facteurs évocateurs de survie à long terme après transmission verticale tels que le retard de croissance, le retard pubertaire et l’orphelin maternel chez les participants d’APC Les associations entre ces facteurs et l’infection par le VIH ont été comparés chez les participants ANC pour lesquels l’infection à VIH a été acquise par transmission sexuelle et parmi les participants pour les patients APC qui ont été exclus de l’étude s’ils étaient trop malades pour participer à l’étude. , ou ont été vieilli & lt; Tous les participants ont été invités à consentir à fournir du sang pour le dépistage du VIH anonymisé à des fins d’étude, et tous ont reçu un dépistage du VIH initié par le prestataire et des conseils après le pré-test de groupe, soit par le personnel d’étude pour les participants APC ou grâce au programme de prévention de la transmission mère-enfant Les participants infectés par le VIH ont reçu un questionnaire auto-administré et ont été invités à choisir la source la plus probable de leur infection par le VIH parmi les options suivantes: né avec, par injections ou une transfusion sanguine, d’un copain ou d’une copine ou d’un mari ou d’une femme, ou d’une relation sexuelle non désirée. Le virus herpès simplex – HSV – positivité a été utilisé comme marqueur biologique du VIH sexuellement acquis Des algorithmes de diagnostic prédéfinis Organisation mondiale de la santé La prise en charge intégrée des maladies de l’adulte et de l’adolescent permet de classer globalement les plaintes Les patients ont eu une stadification pubertaire de Tanner pour évaluer la croissance. Les tests VIH ont été réalisés dans les cliniques conformément aux directives nationales, en utilisant des tests rapides effectués en parallèle SD Bioline et Abbott déterminent le VIH discordant. les résultats des tests ont été résolus en répétant les tests rapides et en utilisant un dosage immuno-enzymatique ELISA Vironostika Uniform II plus O HSV- test a utilisé un test ELISA Herpes-Select; Focus Technologies avec une densité optique coupure & gt; pour la positivité au HSV, les participants positifs au VIH ont reçu du cotrimoxazole et ont été adressés à des cliniques pour adolescents dans l’un des hôpitaux centraux de Harare, où les numérations cellulaires CD ont été déterminées par cytométrie de flux CyFlow Counter; Analyse de PartecData Les données ont été saisies et analysées à l’aide de Stata StataCorp. Le test or ou le test exact de Fisher a été utilisé pour tester l’association entre variables catégorielles, un test de Student pour des variables normalement distribuées et un test de Mann Whitney. & lt; a été considéré comme statistiquement significatif Nous avons calculé les scores z pour la taille-pour-âge et le poids-pour-âge au moyen de British Growth Reference Curves, qui fournissent des données pour les personnes âgées de & gt; les années , et les scores z inférieurs à – ont été considérés comme représentant le retard de croissance et l’émaciation, respectivement. Les participants âgés de ⩾ ans étaient présumés être compétents pour donner leur consentement. des années ont été considérées comme mineures, et le consentement à participer à l’étude et à subir un test VIH a été demandé au tuteur et l’assentiment a été demandé aux participants. Cependant, les mineurs émancipés, c.-à-d. Les personnes mariées ou ayant des enfants pouvaient donner leur consentement de manière indépendante S’il y avait désaccord entre le tuteur et l’adolescent sur sa participation à l’étude ou son test diagnostique, les deux ont été conseillés jusqu’à ce qu’un consensus soit atteint. Les participants ont été encouragés à avoir un tuteur lorsque les résultats du test VIH ont été donnés, mais le participant pourrait refuser la permission de divulguer son résultat au tuteur. En réalité, le refus de divulguer les résultats du test à un tuteur n’a pas eu lieu. le Conseil de recherche médicale du Zimbabwe, le Comité d’éthique de la London School of Hygiene and Tropical Medicine et le Comité d’éthique de l’Institut de recherche et de formation biomédicale

Résultats

Caractéristiques des participants de base Nous avons recruté dans l’étude des participants à la clinique pour adolescents% des participants éligibles, dont% étaient des participants à l’ANC Figure Près de la moitié des participants étaient orphelins et% ne fréquentaient pas l’école Les participants ANC étaient plus susceptibles que les participants d’être mariés % contre %; P & lt; et étaient l’âge médian plus âgé, par rapport aux années; P & lt;

Figure View largeTélécharger la fiche Recrutement étudiant et résultats du virus de l’immunodéficience humaine Dépistage du VIH PITC, tests et conseils initiés par le soignantFigure View largeTélécharger la fiche Recrutement étudiant et résultats du test de dépistage du VIH du virus de l’immunodéficience humaine PITC, tests et conseils initiés par les prestataires

Tableau View largeTélécharger slideBaseline Caractéristiques des participants selon le type de clinique et le statut d’immunodéficience humaine VIH StatusTable View largeTéléchargement slideBaseline Caractéristiques des participants selon le type de clinique et le statut d’immunodéficience humaine État du VIHPriorité de l’infection par le VIH non diagnostiquée en soins primaires La prévalence globale du VIH était% parmi les participants APC% que parmi les participants ANC% P & lt; Quarante-huit participants à l’APC% avaient déjà reçu un test VIH Seuls les participants% refusaient le test diagnostique et le conseil initiés par le fournisseur, tous séronégatifs pour l’étude VIH testés Parmi les participants APC infectés par le VIH,% ont été récemment diagnostiqués L’équipe d’étude Quatre participants infectés par le VIH nouvellement diagnostiqués sont décédés avant de s’inscrire aux soins VIH Le nombre médian de CD chez les patients avec de nouveaux diagnostics était de cellules / μL intervalle interquartile [IQR], – cellules / μLPresenting plaintes Les plaintes les plus fréquentes chez les patients APC étaient la diarrhée; infection de l’oreille, du nez ou de la gorge; Infection cutanée La prévalence du VIH chez les patients présentant ces symptômes variait de% à% Tableau mais supérieure à la prévalence du VIH chez les participants ANC de routine% pour toutes les catégories sauf le paludisme Les participants présentant une tuberculose ou une infection sexuellement transmissible présentaient la plus forte prévalence du VIH et%, respectivement, avec ceux présentant le% de malaria, les conditions pulmonaires ou cardiaques chroniques%, le% de traumatisme, la douleur abdominale non spécifique% et l’infection des voies urinaires% ayant le plus faible risque d’infection VIH sous-jacente. conditions infectieuses que les participants séronégatifs% vs%; P & lt;

Tableau Vue largeTélécharger slideSyndromic Classification des Plaintes Présentant chez les Adolescents au ZimbabweTable View largeTélécharger slideSyndromic Classification des Plaintes Présentant chez les Adolescents au ZimbabweMode d’acquisition du VIH Comme indiqué dans le tableau, l’âge et le sexe ne différaient pas selon le statut VIH, mais les participants APC infectés par le VIH étaient significativement plus susceptibles d’être maternels ou doubles orphelins que leurs homologues séronégatifs et significativement plus susceptibles d’être rabougris. Ces associations n’ont pas été observées chez les participants au PNA, bien que les nombres soient faibles dans ce groupe. ont un retard pubertaire par rapport aux homologues VIH-négatifs des participants infectés par le VIH,% ont choisi la transmission verticale comme source la plus probable de leur infection,% ont choisi les injections ou la transfusion sanguine et% ont choisi la transmission sexuelle. la prévalence du HSV chez APC atte ndees% vs%; P & lt; Le fait d’être un participant au CPN, peu importe le statut VIH, était associé à une probabilité accrue d’être un rapport de cotes HSV-positif [OR]; P & lt; Parmi les participants à l’APC, il y avait une association entre le VIH et le VHS – pour les participants infectés par le VIH qui se considéraient comme susceptibles d’avoir été sexuellement infectés par le VIH OU; P & lt; mais pas chez ceux qui se considèrent comme infectés verticalement OU; P & lt; Tableau Le nombre de cellules CD médian était de cellules / μL IQR, – cellules / μL dans le groupe infecté verticalement

Vue de la table largeTélécharger la diapositive d’être positif pour le virus de l’herpès simplex HSV chez les adolescents au ZimbabweTable View largeTélécharger la diapositive d’être positif pour le virus de l’herpès simplex HSV chez les adolescents au Zimbabwe

Discussion

Si la transmission maternelle est en effet la principale source de VIH chez les adolescents souffrant de troubles aigus dans cette étude, les principales implications sont que le fardeau de la maladie non diagnostiquée est toujours très important. Les études récentes se sont concentrées sur l’éventail de la morbidité liée à l’infection par le VIH non diagnostiquée au niveau des soins primaires et, à notre connaissance, Comme dans d’autres études, les personnes infectées par le VIH étaient significativement plus susceptibles de présenter une tuberculose ou une infection transmissible sexuellement et étaient également plus susceptibles d’avoir de multiples plaintes. Cependant, la prévalence du VIH était élevée sur l’ensemble du spectre de plaintes communes, suggérant que les tests et les conseils initiés par les prestataires soient adoptés Les adolescents se heurtent à des obstacles pour accéder au dépistage du VIH, y compris le manque de disponibilité de services de dépistage du VIH initiés par les clients et la nécessité d’un soutien et d’un consentement des tuteurs. Actuellement, la majorité des adolescents infectés par le VIH les survivants à long terme restent non diagnostiqués jusqu’à ce qu’ils développent une maladie avancée , risquant des maladies potentiellement mortelles et des complications chroniques qui pourraient ne pas répondre à la thérapie antirétrovirale Contrairement aux adolescents hospitalisés , la plupart des Les études ont montré que les adultes infectés par le VIH consultent généralement les soins primaires avec des symptômes liés au VIH avant leur diagnostic éventuel, et les enfants consultent les services de soins primaires plus fréquemment que les autres. faire des adultes Ainsi, la mise en œuvre de tests et de conseils à l’initiative du prestataire au niveau des soins primaires est probable avoir un effet beaucoup plus important sur la réduction des retards diagnostiques et, si elle est liée à une prise en charge rapide du VIH, sur l’amélioration du pronostic à long terme qu’une intervention similaire au niveau hospitalier. étude, les adolescents et leurs tuteurs soutenant régulièrement le dépistage du VIH, comme cela a été démontré pour les jeunes enfants en Afrique du Sud L’étude présentait plusieurs limites. Notre évaluation du mode probable d’infection par le VIH a été faite par un bref questionnaire. mode d’acquisition du VIH D’autres études ont montré que les adolescents, en particulier les filles, sous-déclarent les débuts sexuels Les participants peuvent ne pas vouloir divulguer le risque d’infection par transmission sexuelle, et la perception du risque personnel d’être infecté par le VIH peut avoir été influencée par les informations obtenues lors du conseil pré-test, notamment en ce qui concerne l’infection verticale par le VIH , la très faible prévalence du VHS chez les participants choisissant une transmission non sexuelle concorde avec les données obtenues par auto-évaluation Nous avons peut-être surestimé la proportion d’adolescents infectés par le VIH nouvellement diagnostiqués car ceux qui ont une infection connue au VIH peuvent préférentiellement clinique avec plaintesL’évidence du Zimbabwe suggère qu’il y a un nombre croissant de survivants à long terme de la transmission mère-enfant qui atteignent l’adolescence, dont la majorité ne sont pas encore pris en charge par le VIH Ceci est susceptible d’être généralisé à la région [ ,] La présente étude ajoute à la littérature existante en démontrant un fardeau élevé d’infection par le VIH non diagnostiquée, avec des caractéristiques suggérant la transmission de la mère à l’enfant comme source prédominante d’infection chez les adolescents se présentant aux services APC. Ces cas soulèvent la possibilité que la progression du VIH soit très lente chez certains survivants à long terme, Nos données soutiennent fortement la mise en œuvre systématique du test de dépistage du VIH chez les enfants plus jeunes ainsi que chez les enfants plus âgés et les adolescents fréquentant les services de soins primaires dans les pays à long terme. des épidémies généralisées de VIH, indépendamment de la plainte, et éventuellement des tests universels des nourrissons dans les cliniques de vaccination Manquer ces occasions retardera l’identification des enfants infectés verticalement, les exposant à des complications évitables de l’infection par le VIH. Obstacles juridiques aux tests, tels que Les fournisseurs de services de première ligne doivent également être sensibilisés à l’évolution de l’épidémiologie de l’infection par le VIH chez les enfants plus âgés et les adolescents. avec des informations appropriées à donner aux adolescents affectés et à leurs tuteurs ND frères et sœurs

Remerciements

Nous remercions Reggie Mutetwa d’avoir réalisé les tests de conflit HSV. Conflits d’intérêts potentiels. RAF et ELC sont financés par le Wellcome Trust. Tous les autres auteurs: no conflicts