Enlèvement des gants: vers une approche moins dogmatique de l’isolement des contacts

Des croyances bien ancrées sur la nécessité d’isoler les contacts pour prévenir la propagation des infections à l’hôpital ont contribué à augmenter les coûts et à réduire la flexibilité et, plus récemment, ont conduit des tests diagnostiques agressifs pour la colonisation chez des patients asymptomatiques. Les avantages de l’isolement et les preuves croissantes de ses méfaits involontaires offrent une occasion de réfléchir différemment sur la meilleure façon d’appliquer l’isolement par contact. Cette revue examine ce que nous savons et ne savent pas des avantages et inconvénients potentiels de l’isolement en tant que mesure de santé publique. cadre pour examiner dans quelles circonstances il pourrait être utilisé de manière optimale

En tant que «pratique de base pour la prévention de la transmission du SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline» [, p S], la Society for Epidemiology of America et l’Infectious Diseases Society of America recommandent aux patients atteints de SARM de l’infection doit être placée sous précaution de contact [, p S] Cette précaution de contact est une intervention de santé publique et, à ce titre, est similaire aux efforts visant à interrompre la transmission de maladies infectieuses avec isolement et mise en quarantaine remontant au moins au , lorsque la peste noire a balayé l’Europe De telles mesures ont longtemps été reconnues pour porter atteinte aux droits personnels de l’individu au nom de la protection de la santé publique Lorsque les précautions de contact ou isolement par contact sont utilisés selon la Society for Healthcare Recommandations de l’Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America, les personnes considérées comme présentant un risque infectieux pour autrui Les agents de santé portent des vêtements de protection, souvent avec des gants et des blouses. Les bénéfices attendus ne sont pas pour le patient isolé mais pour d’autres patients qui risquent d’être infectés si l’isolement n’est pas imposé. n’est pas sans risque pour le patient isolé Au mieux, il est restrictif pour la libre circulation du patient; au pire, le patient isolé peut souffrir psychologiquement ou recevoir un niveau de soins différent De plus, l’isolement a des coûts, y compris les coûts d’opportunité associés à l’utilisation des ressources de soins de santé lorsqu’une intervention est le coût potentiel de nuire à un autre, certains principes éthiques doivent être respectés Ces principes exigent que les cliniciens aient des objectifs justifiables et des preuves de l’efficacité de l’intervention dans la réalisation de ces objectifs; d’équilibrer les avantages potentiels et les inconvénients potentiels, en tenant compte des solutions de remplacement moins nocives, le cas échéant; et d’assurer une application juste et équitable des interventions nécessaires. Cette mini-revue examinera le dogme actuel de l’utilisation de l’isolement par contact – gants, blouses et séparation physique – comme intervention de santé publique et répondra aux questions suivantes. Quels sont les objectifs et la justification pour l’utilisation de l’isolation par contact Que savons-nous de ses avantages potentiels Que savons-nous de ses effets potentiels? Dans quelles circonstances les avantages l’emportent-ils ou justifient-ils les inconvénients? L’isolement par contact est-il l’alternative la moins restrictive? un moyen juste et équitable Enfin, je proposerai un cadre pour utiliser les données probantes disponibles afin de décider quand utiliser l’isolement par contact dans le milieu des soins de courte durée.

Objectifs et justification de l’isolement des contacts

L’objectif primordial de l’isolement par contact, similaire à celui de toutes les interventions de contrôle des infections, est de prévenir les infections associées aux soins de santé. Pour qu’une infection à HAI se produise, un agent pathogène doit d’abord atteindre un patient et accéder à un site corporel stérile , souvent par le biais de portails créés par des dispositifs ou des procédures invasifs ou par une dégradation de l’intégrité de la peau Certaines IASS sont attribuables à des organismes endogènes chez le patient; d’autres infections nosocomiales surviennent après l’acquisition de nouveaux agents pathogènes à l’hôpital, qui accèdent ensuite à des sites corporels stériles. Les patients hospitalisés acquièrent de nouveaux organismes: directement, par contact avec d’autres patients, un événement rare à l’hôpital, même dans des chambres partagées; indirectement, au moyen d’un intermédiaire, comme les mains contaminées d’un travailleur de la santé; ou indirectement, à travers des objets environnementaux, tels que des sièges ou des équipements de toilettes partagés. L’isolement de contact est utilisé pour un patient source colonisé ou infecté, dans l’intention d’interrompre ces événements de la manière suivante: La séparation physique est destinée à réduire le contact direct entre patients. Les gants et les blouses sont destinés à réduire le risque que les mains ou les vêtements d’un travailleur de la santé contaminent le patient et transportent par inadvertance des organismes dans l’environnement du patient suivant. Parce que le but ultime de l’intervention est pour prévenir les infections, pas simplement interrompre la transmission, il est important de garder à l’esprit que le rôle de l’isolement par contact est limité à interrompre la transmission de nouveaux organismes aux patients; la transmission seule n’est ni nécessaire ni suffisante pour provoquer une infection. Une fois la transmission effectuée, l’isolement des contacts ne devrait pas jouer un rôle dans la prévention des infections cliniques ultérieures, ce qui oblige les organismes à accéder à des sites stériles. HAI causée par la flore endogène d’un patient

Avantages potentiels de l’isolement des contacts

Malgré l’existence de dizaines de rapports publiés et d’une série de lignes directrices [, -] qui citent ces rapports, la preuve que l’isolement par contact est nécessaire à la prévention des IAS n’est pas concluante. Hôpitaux individuels pendant les épidémies Ces limites sont bien définies dans les examens récents de l’utilisation de l’isolement pour le contrôle de la colonisation et de l’infection à SARM Une limitation claire des examens est la fusion de la colonisation et de l’infection. SARM « , qui obscurcit nos efforts pour déterminer l’efficacité dans la prévention des infections cliniques Autres faiblesses des études publiées comprennent le manque de clarté sur les interventions spécifiques et les populations ciblées, l’utilisation de multiples interventions simultanées, l’omission de spécifier des résultats spécifiques les études ne parviennent pas à signaler la conformité avec l’intervention ns, il est difficile de déterminer si les résultats étaient réellement associés aux interventions évaluées. Cooper et al ont évalué des études, dont des rapports sur des interventions multiples, souvent simultanées; Dans un tiers des études, aucune conclusion n’a pu être tirée. Les preuves les plus solides ont été trouvées dans des études de séries chronologiques interrompues. Elles ont conclu que des mesures agressives de contrôle de l’infection incluant l’isolement étaient efficaces pour contrôler le SARM , et, Ces auteurs ont conclu que les preuves n’étaient pas suffisantes pour démontrer l’efficacité de l’isolement seul. Dans leur analyse, Marshall et al ont conclu que les articles cités En outre, les auteurs indiquent comme d’autres ont que l’utilisation de gants et de blouses ne devrait pas être nécessaire si les mains des TS posent le plus grand risque de transmission de pathogènes, mettant en évidence la rareté des études visant à déterminer si l’utilisation de l’isolement par contact procure des avantages supplémentaires au-delà de la pratique de l’hygiène des mains La majorité des études Les études récentes ont examiné l’efficacité de l’isolement des contacts dans la réduction de la transmission des agents pathogènes Dans un contexte où des gants et des tabliers étaient utilisés. Cepeda et al n’ont trouvé aucun avantage supplémentaire à isoler les patients colonisés par le SARM. En utilisant des cultures quotidiennes de surveillance nasale pour les patients en unité de soins intensifs et le typage moléculaire des isolats, Nijssen et al ont démontré un manque de Kappstein et al ont signalé des taux plus faibles d’infection à SARM et de transmission au cours d’une période de plusieurs années lorsque des précautions standard ont été utilisées au lieu de l’isolement de contact à l’hôpital. où je travaille Centre Médical Dartmouth-Hitchcock, Liban, NH, où% de lits sont dans des chambres individuelles et l’isolement de contact est utilisé seulement pour les patients ayant des plaies ouvertes, de la diarrhée ou des sécrétions incontrôlées quel que soit l’organisme, la surveillance à l’échelle de l’hôpital a démontré le contrôle de toutes les infections sanguines et des infections à S. aureus pendant une période de

Les dommages potentiels de l’isolement du contact

Un petit nombre croissant de preuves suggère que l’isolement par contact peut avoir des conséquences néfastes involontaires Des études dans la littérature médicale et infirmière ont rapporté que certains patients isolés décrivent la solitude, la stigmatisation, l’ennui, l’anxiété et la dépression Les résultats sont incompatibles avec En ce qui concerne l’impact de l’isolement sur les scores de satisfaction des patients [,,] De ces petites études, la mesure dans laquelle les différents aspects de l’isolement peuvent contribuer aux sentiments négatifs des patients n’est pas claire. Un examen récent cite des preuves contradictoires concernant les préférences des patients pour les chambres individuelles ou multiples, suggérant que les réponses varient en fonction de facteurs tels que le type de patient, la gravité de la maladie et la durée de l’hospitalisation. présenter des preuves que l’isolement par contact réduit la fréquence et la durée des rencontres entre fr Les travailleurs de la santé et les patients ont montré que les patients en isolement par contact étaient moins souvent vus par les travailleurs de la santé que les patients non isolés Saint et al ont constaté que les médecins traitants Ces résultats sont soutenus indirectement dans une étude rétrospective menée par Stelfox et coll. qui a évalué la sécurité des soins fournis à des groupes de patients isolés pour la colonisation ou l’infection par le SARM et les sujets contrôles appariés non isolés. Dans cette étude menée dans de grands hôpitaux universitaires, les patients isolés étaient plus susceptibles d’avoir des signes vitaux non enregistrés ou incomplètement enregistrés et des jours sans notes ou notes médicales que les sujets contrôles non isolés. Les patients isolés présentant une insuffisance cardiaque congestive présentaient des différences apparentes. reçu, y compris moins de tests de diagnostic pour les patients hospitalisés et de changements dans les médicaments, moins Le plus inquiétant était la conclusion des auteurs selon laquelle les patients isolés avaient des hospitalisations significativement plus longues et présentaient des événements indésirables évitables, y compris des chutes et des escarres, plus souvent que ceux qui ne l’étaient pas. isolement Ces études soulèvent des questions sur les mécanismes qui pourraient contribuer à différents modèles de soins, dont une meilleure compréhension pourrait permettre l’élaboration de stratégies d’atténuation. La gestion des programmes d’isolement nécessite des ressources et il y a des risques associés si cela nécessite le détournement des ressources. de la prévention des infections essentielles Les coûts de l’isolement varient en fonction de la fréquence et de la durée d’utilisation et de la manière agressive et avec quel type de technologie nous identifions les patients à isoler par contact. isolation pour patien avec des plaies drainantes cliniquement évidentes, comparées aux coûts encourus par un hôpital où les patients colonisés asymptomatiques à SARM sont identifiés par un dépistage hebdomadaire avec un test moléculaire et sont isolés pendant toute la durée de ces hospitalisations et de toutes les hospitalisations subséquentes. l’utilisation d’une chambre individuelle ou d’une chambre double pour un patient seul, et des tests de dépistage, ainsi que des coûts d’opportunité associés au retard de l’admission pour d’autres patients nécessitant des soins hospitaliers Qui devrait payer les frais d’isolement? , non pour le bénéfice du patient qui est isolé, mais pour le bénéfice théorique des autres

Peser les avantages et les inconvénients de l’isolement des contacts

Malheureusement, les preuves actuellement disponibles ne sont pas suffisamment convaincantes pour soutenir une conclusion ferme quant à savoir si les avantages de l’isolement des contacts l’emportent sur les inconvénients ou les inconvénients l’emportent sur les avantages dans tous les cas. Des programmes contrôlés à multiples facettes incluant l’isolement par contact peuvent être associés à une amélioration Aucune étude ne montre un effet clair de l’isolement seul ou en plus de l’hygiène des mains Sans preuve d’avantage indépendant clair, même le petit nombre de preuves suggérant un danger potentiel doit être soigneusement examiné Selon les études disponibles, les soins semblent être différents pour les patients en isolement par contact, et certaines données suggèrent que certains résultats peuvent être plus graves chez les patients isolés que chez les patients non isolés. Cependant, ni l’ampleur, ni l’inévitabilité, ni l’évitabilité du mal est clair

Vue de la table largeTélécharger la diapositiveFacteurs variables variables pouvant influencer la probabilité de bénéficier de l’isolation des contactsTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveFacteurs variables internes susceptibles d’influencer la probabilité de bénéficier de l’isolation des contactsDans les environnements réels dans lesquels les cliniciens pratiquent, il est probable que L’équilibre varie selon les circonstances Le tableau montre une liste de facteurs locaux qui pourraient être pris en compte lorsqu’on soupèse les avantages et les inconvénients de l’isolement. Un patient en santé admis dans un hôpital avec un environnement propre et spacieux, un niveau de respect de l’hygiène des mains, et faibles taux de HAI – une situation dans laquelle les avantages de l’isolement par contact peuvent être compensés par les dommages à l’autre extrémité du continuum est un patient avec une grande blessure drainante dans un hôpital surpeuplé avec un faible niveau de conformité à l’hygiène des mains et une épidémie d’infection à SARM – une situation dans laquelle l’isolement des contacts peut être justifié Même s’il est peut-être prématuré de dresser une telle liste pour évaluer la probabilité d’un préjudice, il semble que, dans certains cas, les patients les plus susceptibles d’être isolés soient les plus vulnérables aux effets négatifs d’un contact réduit avec des travailleurs de la santé

L’alternative la moins restrictive

Le concept d’une alternative moins restrictive découle de la loi modèle sur la santé publique, qui vise à garantir que la poursuite du bien public n’enfreint pas plus qu’absolument nécessaire les droits des individus L’isolement de contact est imposé pour interrompre la transmission des agents pathogènes. L’hygiène des mains des TS, une intervention qui n’impose aucune restriction aux patients, est suffisante pour interrompre une telle transmission Pour cette raison, l’hygiène des mains, et non l’isolement par contact, est l’alternative la moins restrictive. l’avantage supplémentaire de se produire à & gt; des segments de la chaîne d’événements menant aux IAS; s’il est pratiqué avant les tâches aseptiques et quand un travailleur de la santé passe des zones sales aux zones propres pendant les soins, il peut empêcher les pathogènes d’accéder aux sites corporels stériles. L’hygiène des mains peut et doit être appliquée universellement pour tous les patients. Les bonnes pratiques d’hygiène des mains ne sont pas universelles Bien que l’impératif d’améliorer l’hygiène des mains soit primordial, l’isolement par contact peut être nécessaire dans certaines situations pour assurer la sécurité des patients. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour démontrer si et sous Dans quelles circonstances cette intervention présente-t-elle un avantage supplémentaire dans un contexte où le niveau de conformité à l’hygiène des mains est élevé?

Problèmes d’équité

Si l’isolement par contact est nécessaire pour la prévention des IAS, alors on pourrait plaider pour son utilisation pendant tous les soins aux patients Tous les patients sont colonisés avec des agents pathogènes potentiels et peuvent servir de sources de transmission nosocomiale; Actuellement, l’isolement par contact est le plus souvent utilisé pour contrôler les organismes pharmacorésistants et s’applique de façon variable à des sous-groupes de patients infectés et / ou colonisés par ces organismes. Lorsqu’il est appliqué uniquement aux patients dont les cultures cliniques se développent un organisme pharmacorésistant, de nombreux patients asymptomatiques colonisés ne sont pas identifiés ou isolés Isoler seulement un sous-groupe de patients colonisés soumet injustement certains patients au risque de dommages potentiels associés à une fréquence moindre chez les travailleurs de la santé et prive injustement certains patients de Protection éventuelle contre la transmission des agents pathogènes Le dépistage de la colonisation par SARM nasale chez tous les patients peut réduire partiellement cette iniquité particulière, sans identifier les patients colonisés ailleurs, y compris la gorge et le périnée Plus important encore, le dépistage universel n’aborde pas les plus grandes iniquités qui découlent d’une focalisation étroite sur la seule souche de Si des preuves locales suggèrent que le SARM est transmis par des patients colonisés, il est probable que la transmission non reconnue de S aureus sensible à la méthicilline et de nombreux autres organismes qui colonisent le nez, la bouche, la peau ou le tractus gastro-intestinal des patients l’équité pourrait imposer une application plus universelle des mesures de prévention des infections afin que tous les patients puissent être protégés

Conclusions: Repenser le dogme

L’utilisation actuelle de l’isolement par contact peut être davantage motivée par des croyances bien ancrées et un désir de faire quelque chose pour prévenir les IAS que par des preuves non ambiguës. Il semble clair, après examen des problèmes, qu’une approche individualisée est justifiée. peut être utilisé pour interrompre la transmission d’agents pathogènes dans un établissement de soins de santé. Toutefois, son utilisation n’est pas sans conséquences négatives potentielles et son application actuelle ciblant des organismes sélectionnés n’est pas équitable lorsque le fardeau plus lourd des IAS est considéré. une alternative moins restrictive existe qui a l’avantage d’être universellement applicable et d’agir sur plusieurs sites dans la chaîne des événements menant à l’IHA. Pour cette raison, les efforts pour améliorer l’hygiène des mains devraient être priorisés par tous les hôpitaux. l’isolement des contacts sera limité en raison de la complexité des environnements de soins de santé et de la preuve croissante Conséquences imprévues d’interventions bien intentionnées, le fait de ne pas poser de questions par oui ou par non sur l’utilisation de l’isolement à des questions plus nuancées sur les circonstances dans lesquelles les avantages de l’isolement l’emportent sur les inconvénients produira des informations plus utiles. nécessité de prendre en compte le contexte et la mise en œuvre dans le monde réel se traduira par des outils plus robustes et plus souples qui conviennent à une variété de situations et permettront l’incorporation continue de nouvelles connaissances

Remerciements

Je remercie le Dr Elizabeth Talbot pour son examen réfléchi d’une version antérieure du manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels KBK: no conflicts