Nouvelles approches pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne: un examen des essais cliniques randomisés récents

Le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne devrait fournir des taux élevés de guérison clinique et microbiologique pour une gamme de pathogènes et devrait finalement prévenir la morbidité reproductive. Entre, essais cliniques randomisés d’essai de moxifloxacine, essai d’ofloxacine, essai de clindamycine-ciprofloxacine et essai d’azithromycine Les taux de guérison cliniques de l’infection à Neisseria gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis étaient de%, mais les données sur la guérison microbiologique d’autres pathogènes n’ont pas été présentées. Un essai sur l’azithromycine La moxifloxacine a montré des taux d’éradication élevés pour les N gonorrhoeae, C trachomatis, M hominis, Mycobacterium genitalium et les anaérobies Gram négatif. Les taux de guérison cliniques à partir des essais de doxycycline-métronidazole étaient faibles%% éradication de C trachomatis, N gonorrhoeae, Mycoplasma hominis et anaérobies et% Bien qu’une poignée de st Les études ont démontré que les monothérapies pour les MIP atteignent des taux élevés de guérison clinique, l’efficacité de ces régimes dans le traitement des MIP anaérobies et dans la prévention des séquelles reproductives indésirables n’est pas entièrement élucidée.

La MIP, l’infection et l’inflammation du tractus génital supérieur d’une femme, est une cause fréquente d’infertilité, de grossesse ectopique et de douleur pelvienne chronique chez les femmes en âge de procréer Les données de surveillance sont rares mais suggèrent que la PID est diagnostiquée en pratique générale. en% des femmes âgées d ‘un an au Royaume – Uni et dans ~% des femmes américaines et% des femmes suédoises dans leur vie, avec & gt; On pense que des micro-organismes, souvent Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, remontent du tractus génital inférieur et infectent l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires , mais le PID a une étiologie multimicrobienne, et Jusqu’à 50% des cas sont des bâtonnets gram-négatifs anaérobies et non-chlamydiaques, Mycoplasma genitalium, et la vaginose bactérienne sont également associés au PID En raison de sa nature polymicrobienne, le PID est traité avec des antibiotiques couvrant un large éventail de pathogènes. pour le contrôle et la prévention des maladies recommandent un traitement ambulatoire de PID avec ofloxacine, lévofloxacine, ceftriaxone plus doxycycline, ou céfoxitine et probénécide plus doxycycline, le tout avec métronidazole facultatif pour une couverture complète contre les anaérobies et la vaginose bactérienne Dans une méta-analyse des essais de traitement publié principalement entre et, les régimes d’hospitalisation et les régimes ambulatoires ont été trouvés pour avoir taux de guérison clinique regroupés allant de% à% et taux de guérison microbiologique allant de% à% Ces régimes d’hospitalisation comprenaient les médicaments suivants: taux de guérison clinique de la clindamycine et de l’aminoglycoside,%; taux de guérison microbiologique,%; céfoxitine et taux de guérison clinique à la doxycycline,%; taux de guérison microbiologique,%; taux de guérison clinique du céfotétan et de la doxycycline,%; taux de guérison microbiologique,%; et taux de guérison clinique de la ciprofloxacine,%; taux de guérison microbiologique,% Un cinquième régime hospitalier, incluant le métronidazole et la doxycycline, a montré des taux de guérison clinique et microbiologique beaucoup plus faibles% et%, respectivement Ces faibles taux d’efficacité sont probablement attribuables à la faible couverture dernière combinaison contre N gonorrhoeae Un traitement ambulatoire céfoxitine, probénécide et doxycycline a été inclus dans cette méta-analyse et a été trouvé pour avoir un taux de guérison clinique regroupé de% et un taux de guérison microbiologique de% Depuis la publication de cette méta-analyse. -analyse, d’autres études de traitement PID ont été menées, y compris plusieurs nouvelles monothérapies Ici, nous résumons et évaluons ces essais cliniques randomisés récents

Tableau View largeTélécharger diapositive Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies – schémas ambulatoires recommandés pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienneTable View largeTélécharger diapositive Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies – schémas ambulatoires recommandés pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne

Essais de fluoroquinolone

Deux études non randomisées de la salpingite confirmée par laparoscopie soutiennent également l’efficacité de l’ofloxacine pour le traitement des PID gonococciques et chlamydiales en démontrant que l’ofloxacine, administrée chaque h par voie intraveineuse suivie d’un traitement oral de un jour, était associée à un taux de guérison gonococcique de [ ,], un taux de guérison de chlamydia de presque [%], et un taux de guérison clinique de% Cependant, bien que tous les patients avec des bactéries anaérobies cultivées à l’admission d’étude ont été considérés comme cliniquement guéris dans l’une de ces études , les cultures anaérobies de suivi n’ont pas été rapportées, et par conséquent, la guérison microbiologique des anaérobies ne peut être déterminée car le manque de couverture anaérobie avec l’ofloxacine est une préoccupation, soulignée par le taux élevé d’échecs thérapeutiques chez les patients atteints de NID non lamychococcique. , les Centers for Disease Control and Prevention suggère l’ajout facultatif de métronidazole Alternativement, un essai clinique randomisé de wom Dans cette étude, la clindamycine-ciprofloxacine s’est révélée aussi efficace que la ceftriaxone et la doxycycline pour la guérison clinique du% PID vs% et de l’éradication de la trachomatose C chez les patients atteints de PID confirmée par laparoscopie. les deux groupes N gonorrhoeae étaient moins fréquents; il a été trouvé seulement chez les femmes qui ont été traitées avec la clindamycine et la ciprofloxacine, et parmi celles-ci, le taux de guérison était de 100%. Bien que des isolats aérobies et anaérobies aient été fréquemment identifiés avant le traitement, aucune comparaison n’a été faite. Le taux de guérison microbiologique était de% pour N gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, M genitalium, Escherichia coli, et d’autres anaérobies Gram négatif. Bien que le taux d’éradication de C trachomatis était plus faible, il était légèrement supérieur à celui du régime de comparaison% En outre, le taux d’éradication de N gonorrhoeae était beaucoup plus élevé en% par rapport à% et le taux d’événements indésirables liés au médicament était % inférieur, comparé à% chez les femmes traitées par la moxifloxacine

Essais d’azithromycine

L’association de l’azithromycine à dose unique et de l’azithromycine de courte durée dans le traitement de l’AIP a également été examinée dans quelques études. Il n’est pas surprenant que l’observance du traitement par l’azithromycine à dose unique soit de Dans un essai clinique randomisé mené en Inde auprès de femmes ayant une MIP soupçonnée cliniquement, un kit contenant un comprimé de fluconazole mg, un comprimé d’azithromycine g et des comprimés de sécnidazole g a été associé à un taux de guérison clinique en%, similaire à celui observé chez les femmes. un groupe traité par ciprofloxacine plus tinidazole pendant plusieurs jours taux de guérison clinique,% et meilleur que celui trouvé chez les femmes traitées avec doxycycline plus métronidazole pour le taux de guérison clinique hebdomadaire,% Cependant, bien que cet essai a montré des taux élevés de guérison clinique, Au Royaume-Uni, un essai clinique randomisé comparant l’azithromycine en monothérapie, l’azithromycine et le métronidazole, ainsi que Chez les patients atteints de DIP, l’azithromycine s’est avérée avoir un taux de succès clinique élevé, similaire à celui des autres schémas posologiques pour l’azithromycine en monothérapie, comparativement à% pour les patients traités par DID. En outre, l’azithromycine a fourni d’excellents taux d’éradication de C trachomatis, de N gonorrhoeae, de M hominis et d’anaérobies . Cependant, l’interprétation de cette étude a été compliquée par la combinaison de différents essais dans la littérature. analyses Dans l’essai, mg d’azithromycine a été administré par voie intraveineuse le jour, suivi de mg d’azithromycine par voie orale pendant des jours Dans l’autre essai, le protocole intraveineux a été mené pendant des jours, suivi par un traitement par azithromycine par voie orale pendant plusieurs jours. Par conséquent, le régime optimal d’azithromycine ne peut être déterminé. De plus, le taux de décrochage à la visite de suivi finale était % élevé, ce qui réduit la validité et la généralisabilité de l’évaluation du traitement microbiologique

Essais de doxycycline et de métronidazole

Quelques études ont également examiné le schéma de combinaison ambulatoire de doxycycline et de métronidazole. Dans un essai clinique randomisé de patients atteints de salpingite confirmée par laparoscopie, le traitement combiné doxycycline-métronidazole a montré un faible taux de guérison clinique de%, avec un taux d’amélioration clinique. l’efficacité de ce régime a été reproduite dans une étude observationnelle au Royaume-Uni impliquant des femmes avec PID, dans laquelle seulement% a connu une guérison clinique ou des semaines après le traitement L’addition de ceftriaxone à ce régime entraînait un taux de guérison plus élevé mais encore sous-optimal. Étant donné que la doxycycline-métronidazole combinée offre une couverture médiocre contre N gonorrhoeae et qu’elle est associée aux taux de guérison clinique et microbiologique les plus bas dans la méta-analyse menée par Walker et al , ceci n’est pas considéré comme un traitement optimal. traitement de PID

Essai de Meropenem d’hospitalisé

La plupart des essais cliniques randomisés de monothérapie ont été menés chez des femmes présentant une DIP légère à modérée et traitées en ambulatoire. Dans une étude portant sur des femmes hospitalisées à cause du PID, le méropénem a démontré une activité in vitro contre un large spectre de bactéries Gram négatif. les bactéries aérobies et anaérobies à Gram positif se sont révélées associées à des taux élevés de réponse clinique et de guérison microbiologique relativement similaires à ceux observés avec le traitement par clindamycine plus taux de réponse clinique à la gentamicine,% vs%; taux de guérison microbiologique,% vs% Cependant, seulement% des patients ont eu des cultures après le traitement et ont été inclus dans des comparaisons de la guérison microbiologique D’autres études sont nécessaires pour confirmer l’utilisation de ce régime de monothérapie à large spectre bien toléré. le traitement de PID

Discussion

On a généralement constaté que l’activité limitée contre les anaérobies était limitée chez les bâtonnets gram-négatifs pigmentés en ack , les fluoroquinolones, et l’andloxacine Dans une étude récente sur la moxifloxacine versus l’ofloxacine et le métronidazole, la moxifloxacine était aussi efficace que l’ofloxacine plus de métronidazole et de présenter des taux de guérison similaires pour C trachomatis et Mycoplasma et de meilleurs taux de guérison pour N gonorrhoeae et anaérobies Gram négatif Cependant, les femmes traitées par la moxifloxacine ont connu un taux de guérison pire pour les anaérobies Gram positif L’azithromycine est efficace pour le traitement des MIP anaérobies Les taux de guérison clinique et l’éradication des anaérobies sont similaires chez les femmes dont l’AIP est traitée par l’azithromycine seule et les femmes traitées par un traitement associant azithromycine-métronidazole,% vs%; Cette étude initiale est prometteuse, et d’autres travaux pourraient soutenir l’utilisation de l’azithromycine en monothérapie pour le traitement de la PID anaérobie. Cependant, ni l’azithromycine ni les quinolones ne sont optimales pour le traitement du PID gonococcique, car l’augmentation de la résistance aux médicaments est rapporté L’efficacité du traitement dans les études examinées était limitée à la guérison clinique et microbiologique à court terme. Les données sur l’efficacité de tout traitement PID sont limitées dans la prévention des séquelles reproductives indésirables vers intestinaux. que, chez les femmes avec suspicion clinique légère à modérée, traitées par le schéma antibiotique standard de doxycycline et de céfoxitine, l’endométrite et l’infection gonococcique et chlamydienne du tractus génital supérieur n’étaient pas associées à la morbidité reproductrice Une interprétation est que ces antibiotiques sont utilisés PID chlamydial et gonococcique modéré à modéré d’aujourd’hui à Cependant, malgré les taux élevés de guérison clinique et d’éradication des N gonorrhoeae et C trachomatis observés dans l’étude PEACH quelques jours après le traitement , les taux d’infertilité [ ], le PID% récidivant , et la douleur pelvienne chronique% ont été douloureusement élevés au cours du suivi. Cela suggère un besoin de découvrir et de couvrir tous les agents pathogènes potentiellement destructeurs du PID et de se concentrer sur la morbidité à long terme. Dans l’étude PEACH, nous avons signalé que les femmes ayant des bactéries non gonococciques identifiées dans l’endomètre étaient généralement plus susceptibles de présenter une morbidité reproductive que les femmes ayant une infection gonococcique. étaient% pour les femmes avec N gonorrhoeae identifié,% pour les femmes avec C trachomatis identifié,% pour les femmes avec h bactéries anaérobies identifiées,% pour les femmes avec U urealyticum identifiées, et% pour les femmes avec M hominis identifiées; les taux de douleur pelvienne chronique étaient de% pour les femmes avec N gonorrhoeae identifiées,% pour les femmes avec C trachomatis identifié,% pour les femmes avec des bactéries anaérobies identifiées,% pour les femmes avec U urealyticum identifié, et% pour les femmes avec M hominis identifié De même, dans une étude par Brunham et al de femmes atteintes de salpingite confirmée par laparoscopie,% des femmes ayant des infections non gonococciques ont eu des effets indésirables sur la reproduction, comparé à aucune des femmes ayant des infections gonococciques Collectivement, l’étude PEACH et l’étude de Brunham et al suggèrent que, bien que ces régimes puissent avoir des taux élevés de guérison clinique et microbiologique à court terme, les schémas antibiotiques standards de doxycycline-céfoxitine , de doxycycline-clindamycine et de doxycycline-métronidazole pourraient ne pas être optimaux pour la prévention des les séquelles chez les femmes ayant des modèles PIDAnimal non-gonococciques peuvent fournir un aperçu de meilleurs schémas thérapeutiques pour le traitement de l’azithr De même, l’azithromycine s’est révélée plus efficace que la doxycycline pour le traitement microbiologique de l’infection à C trachomatis et pour la prévention des lésions immunopathologiques de l’appareil reproducteur supérieur dans un modèle de macaque. PID Des études sur les séquelles reproductives suivant différents schémas de traitement par PID chez l’homme sont nécessaires. En résumé, il est essentiel de se concentrer sur la morbidité reproductive et gynécologique plutôt que sur la guérison clinique et microbiologique à court terme. On peut dire que les séquelles de PID à long terme représentent les résultats les plus importants du traitement. Ultimement, le traitement spécifique au microbe et optimisé doit préserver la fertilité après PID et prévenir les infections récurrentes et persistantes, les grossesses extra-utérines et les douleurs chroniques, améliorer les pronostics à long terme est pour les femmes qui ont PID

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels CLH et RBN: pas de conflits