Trachéobronchite associée à un ventilateur et pneumonie: penser en dehors de la boîte

Les infections des voies respiratoires inférieures chez les patients intubés incluent la trachéobronchite associée à la ventilation et la pneumonie associée au ventilateur. Ces infections sont de plus en plus causées par des bactéries multirésistantes, qui colonisent l’oropharynx du patient et pénètrent dans les voies respiratoires basses du tube endotrachéal ou à travers la lumière. La progression de la colonisation vers la VAT et, chez certains patients, vers la PVA est liée à la quantité, au type et à la virulence des bactéries envahissantes par rapport au confinement par les défenses de l’hôte Les critères diagnostiques de VAT et VAP se chevauchent critères microbiologiques lorsque des échantillons d’expectoration endotrachéale sont utilisés De plus, le diagnostic de PAV nécessite un nouvel infiltrat persistant sur une radiographie du thorax, difficile à évaluer chez les patients gravement malades, et une culture bactérienne significative d’un prélèvement endotrachéal ou d’un lavage broncho-alvéolaire spécimen Directives actuelles pour la gestion L’utilisation d’une antibiothérapie empirique précoce et appropriée basée sur les facteurs de risque pour les agents pathogènes multirésistants est fortement recommandée. Un autre modèle axé sur la VAT, utilisant la surveillance en série des prélèvements endotrachéaux pour identifier les agents pathogènes multirésistants et leurs susceptibilités aux antibiotiques, serait utile. permettre un traitement antibiotique précoce et ciblé qui pourrait améliorer les résultats chez les patients, prévenir la PAV et fournir un modèle attrayant pour les essais de recherche clinique

L’intubation avec ventilation mécanique augmente le risque de pneumonie – plié chez les patients et est associée à des taux bruts de mortalité de% -% Les infections des voies respiratoires inférieures chez ces patients incluent la trachéobronchite associée à la ventilation et la pneumonie ventilée. La VAT et la VAP se chevauchent en termes de signes cliniques et de symptômes, et partagent des critères microbiologiques similaires basés sur l’évaluation quantitative ou semi-quantitative des prélèvements endotrachéaux. Tableau Contrairement à la VAT, la PAV nécessite un nouvel infiltrat persistant. une radiographie, qui peut être difficile à interpréter chez certains patients gravement malades, et un résultat significatif de culture quantitative d’une aspiration endotrachéale, d’un lavage broncho-alvéolaire ou d’un spécimen de brosse protégé. Au cours de la dernière décennie, incidence des infections des voies respiratoires inférieures. , tels que Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, et g par exemple, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, et Acinetobacter baumannii a augmenté Sur la base de ces données, l’American Thoracic Society ATS et Infectious Diseases Society of America IDSA lignes directrices pour la gestion de VAP a souligné la importance d’une antibiothérapie empirique précoce, appropriée et basée sur les facteurs de risque d’infection par les pathogènes MDR pour améliorer les résultats des patients Ce régime empirique a été suivi d’une désescalation lorsque des données microbiologiques spécifiques sont devenues disponibles – h plus tard Inconvénients potentiels de l’ATS / IDSA empirique le modèle comprend l’utilisation excessive de plusieurs antibiotiques empiriques, ce qui peut augmenter la résistance aux antibiotiques; toxicité; Peu d’études se sont intéressées à la prise en charge et à la prévention de la PAV, mais peu d’études se sont intéressées à la VAT comme modèle de diagnostic, de traitement et de prévention précoce Dans le modèle TVA, évaluation quantitative et quantitative des échantillons d’aspiration endotrachéale peuvent être utilisés pour identifier les pathogènes MDR et leurs susceptibilités aux antibiotiques, diagnostiquer la VAT, et initier une antibiothérapie ciblée plus tôt En sortant des sentiers battus, nous examinons brièvement l’épidémiologie, la pathogénie et les critères diagnostiques de la VAT et VAP Nous présentons des données suggérant que le modèle de TVA fournit des définitions plus simples et moins subjectives et que l’utilisation d’une antibiothérapie antérieure plutôt qu’empirique semble améliorer les résultats pour les patients et prévenir la PAV La définition de la VAT peut être un outil objectif pour les essais cliniques

Epidémiologie et pathogenèse

Par définition, la TVA et la PVA surviennent h après l’intubation [-,] La PAV est associée à des taux de mortalité bruts élevés,% -% et des coûts de santé estimés à $, par épisode, ce qui souligne le besoin de prévention et de Résultats [,,] L’incidence de la TVA est de% -% Les patients médicaux et chirurgicaux recevant un diagnostic de VAT connaissent également une durée de traitement intensif significativement plus longue et la durée de la ventilation mécanique. avec VAT et VAP sont S aureus résistant à la méthicilline, P aeruginosa, A baumannii, E coli, et K pneumoniae avec ou sans β-lactamases à spectre étendu ou carbepenemases Comprendre la pathogenèse de la VAT et VAP est crucial pour établir des principes pour thérapie et prévention Figure [,,] L’intubation avec ventilation mécanique augmente le risque de pneumonie bactérienne par – La sonde endotrachéale facilite l’entrée bactérienne dans le trac respiratoire inférieur Figure, Les bactéries pénètrent habituellement dans les voies respiratoires inférieures par fuite autour de la coiffe endotrachéale ou par la lumière du tube endotrachéal [,,] La sonde endotrachéale Le nombre et la virulence des types d’agents pathogènes entrant dans la trachée sont importants dans la progression de la maladie et varient entre les espèces bactériennes et au sein de celles-ci Hôte et formation de biofilms intraluminaux empêchent la sortie des bactéries et des sécrétions des voies respiratoires inférieures. les défenses pulmonaires, notamment les cils, les muqueuses, les leucocytes polymorphonucléaires et les macrophages et leurs cytokines respectives, les anticorps IgM, IgG et IgA, et le complément, aident à prévenir la progression de la colonisation trachéale vers la VAT ou la VAP

Diagnostic et définitions

Les similitudes et les différences dans les méthodes de diagnostic de la VAT et de la PVA sont résumées dans le tableau. Certains des critères cliniques, méthodes microbiologiques et critères de diagnostic de la VAT et de la PVA ont été débattus [-, -] Principaux composants nécessaires au diagnostic Parmi ces derniers, l’évaluation microbiologique des échantillons d’aspiration endotrachéale est cruciale. Problèmes microbiologiques Les échantillons d’aspiration endotrachéale d’expectoration provenant de patients intubés recevant une ventilation mécanique peuvent être considérés comme des micro-organismes. être facilement obtenu pour la coloration de Gram et la culture pour aider à établir un diagnostic d’infection des voies respiratoires inférieures et pour aider à distinguer entre la colonisation trachéale et VAT ou VAP Les frottis colorés par Gram des échantillons d’aspiration endotrachéale aident à évaluer l’inflammation des voies aériennes inférieures par la présence de leucocytes polymorphonucléaires et de macrophages , aussi Comme l’information sur la morphologie bactérienne cocci gram positif peut suggérer S aureus, et les bacilles gram négatif peut suggérer E coli, Klebsiella espèces, ou P aeruginosa La présence de bactéries sur la coloration de Gram corrèle à peu près avec un échantillon d’aspiration endotrachéale ayant & gt Pour le diagnostic de la VAT et de la PAV, des échantillons d’aspiration endotrachéale avec ⩾ × unités formant colonies CFU / mL sont nécessaires, ce qui semble bien corréler avec la croissance modérée à élevée d’un pathogène des voies respiratoires en utilisant l’évaluation semi-quantitative de Les pathogènes bactériens comprennent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia ou l’un des autres agents pathogènes MDR discutés en épidémiologie et pathogenèse. Staphylocoques à coagulase négative, diphtéroïdes, anaérobies et Les pneumoconioses sont généralement des colonisateurs des voies respiratoires inférieures chez les patients recevant une ventilation mécanique. Note: Legionella pneumophilia nécessite un milieu de culture spécial ou un diagnostic par antigène urinaire Bien que plus de données soient nécessaires, l’évaluation quantitative des prélèvements endotrachéaux peut fournir une meilleure qualité reproductible comparée à l’évaluation semi-quantitative des spécimens d’aspiration endotrachéale, pour discriminer entre la colonisation trachéale et l’infection des voies respiratoires inférieures Une plus grande spécificité diagnostique pour confirmer la PAV peut être obtenue en utilisant une évaluation quantitative des prélèvements distaux des voies respiratoires obtenus par lavage bronchoalvéolaire bronchoscopique ou nonbronchoscopique BAL; However × cfu / mL ou échantillons de broussailles de spécimens protégés ⩾ × cfu / mL Cependant, les BAL et les méthodes de brosses spécimen protégées ne sont pas systématiquement disponibles pendant une période de plusieurs hôpitaux. Il est important de souligner que l’évaluation microbiologique quantitative est couramment utilisée dans les laboratoires de microbiologie. Problèmes radiologiques La difficulté de définir un infiltrat nouveau et persistant sur la radiographie thoracique ou pulmonaire est de compliquer les différences entre la VAP et la VAT. Comme le montre la figure, de nombreux patients gravement malades ont souvent des infiltrats pulmonaires préexistants sur leur radiographie thoracique qui sont liés à des causes non infectieuses, telles qu’un traumatisme thoracique, une atélectasie, des bouchons muqueux, une insuffisance congestive ou un syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte; Ceux-ci empêchent l’identification précise d’un nouvel infiltrat dû à la PAV Ce problème est aggravé par l’utilisation de radiographies thoraciques portables. Pendant des décennies, la qualité, la sensibilité et la spécificité d’une radiographie thoracique portative chez les patients ICU gravement malades sont souvent médiocres Par exemple, Nseir et coll. ont rapporté que% des patients de l’étude recevant une ventilation mécanique avaient des résultats anormaux à la radiographie thoracique au moment de l’admission aux soins intensifs, et des résultats similaires ont été notés par D’autres L’interprétation des infiltrations thoraciques chez les patients gravement malades pourrait être améliorée avec l’utilisation de la tomodensitométrie pulmonaire, mais cela peut être impraticable pour de nombreux patients en réanimation et est associée à une dose de radiation équivalente à & gt; radiographies thoraciques portables De plus, la disponibilité de la tomodensitométrie est limitée dans de nombreuses USI et, si elle est disponible, la tomodensitométrie peut ne pas confirmer un diagnostic de PAV et augmenterait également considérablement les coûts des soins de santé

Surveillance microbiologique dans la trachée

L’évaluation quantitative des prélèvements endotrachéaux en série a été utilisée pour la surveillance microbiologique après intubation afin d’identifier les pathogènes MDR avant le développement de la maladie clinique et semble être un moyen utile de surveiller la dynamique de la bataille entre les bactéries envahissantes et les défenses de l’hôte dans le bas. Trois études ont examiné l’utilisation de spécimens de culture de surveillance respiratoire en série recueillis à différents moments Michael et al ont obtenu des échantillons d’aspiration endotrachéale pour une évaluation quantitative deux fois par semaine dans une cohorte intubée, et en comparaison avec une culture des échantillons de BAL réalisés au moment de la PAV, l’organisme causal a été identifié a priori par une évaluation quantitative des échantillons d’aspiration endotrachéale chez% des patients de l’étude. La PAV était le plus souvent tardive et P aeruginosa Depuydt et al évaluation quantitative hebdomadaire des échantillons d’aspiration endotrachéale pour détecter la PAV due aux pathogènes MDR et constaté que la PAV était due aux pathogènes MDR dans% des épisodes et que les cultures de surveillance ont conduit à l’antibiothérapie appropriée chez% des patients. Dans une étude similaire avec PAV confirmée par le test des échantillons BAL, Hayon et al a rapporté que les cultures de surveillance par aspiration endotrachéale quantitative ont identifié au moins un des pathogènes isolés par culture de spécimens du BAL, avec la valeur prédictive la plus élevée de la culture des échantillons obtenus après le diagnostic VAP. Des études supplémentaires sont clairement nécessaires pour élargir et confirmer ces résultats dans différentes populations de patients recevant une ventilation mécanique, parce que la TVA pourrait fournir un nouveau et mieux norme d’or pour évaluer l’efficacité de nouveaux agents antibiotiques pour le traitement des Infections des voies respiratoires chez cette population de patients à haut risqueL’augmentation du nombre de pathogènes des voies respiratoires inférieures est susceptible d’être le signe d’une dominance bactérienne accrue, d’une inflammation accrue et d’un risque de progression de la colonisation à la VAT ou au VAP. identifier les pathogènes MDR peut être plus important pour la prise en charge de la PAV tardive survenant & gt; jours après l’intubation en raison du plus grand risque d’infection dû aux pathogènes MDR et d’un taux de mortalité significativement plus élevé, comparé à la PAV précoce [,,,] En outre, plusieurs études ont rapporté que la modification d’un Contrairement à la VAT, la VAP est également plus susceptible d’impliquer un rapport accru de la pression partielle de l’oxygène artériel à la fraction de l’oxygène inspiré, suggérant une plus grande détérioration du parenchyme pulmonaire.

Justification du traitement de la TVA

A’Court et al ont étudié la colonisation trachéale chez des patients recevant une ventilation mécanique en utilisant une évaluation quantitative en série d’échantillons de lavage bronchique non bronchoscopique et ont constaté des augmentations de la colonisation des voies respiratoires inférieures au cours du temps qui semblaient atteindre un pic avant l’apparition des signes cliniques. Dans une cohorte observationnelle prospective de patients médicaux et chirurgicaux, la VAT était associée à une augmentation de la durée du séjour en USI, à une ventilation mécanique plus longue et à une mortalité plus élevée chez les patients ICU médicaux mais non chirurgicaux . Nseir et al ont rapporté que les patients avec VAT, comparés à des sujets contrôles appariés, avaient une durée médiane de ventilation mécanique significativement plus faible et une durée de séjour en USI plus longue, mais une antibiothérapie ne semblait pas protéger contre la PAV. prospective, étude cas-témoin observationnelle impliquant des patients avec VAT, patients Les études randomisées sur les traitements antibiotiques pour la VAT ont récemment été menées. Palmer et al ont réalisé un double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo. étude impliquant des patients en réanimation médicale et en USI chirurgicale comparant la gentamicine en aérosol antibactérienne tous les h si des bacilles gram-négatifs étaient présents, la vancomycine tous les h si des bactéries gram-positives étaient détectées, ou les deux pour les infections mixtes pendant des jours ou jusqu’à l’extubation np avec une placebo saline n = VAT a été défini comme la production de ⩾ mL d’aspiration endotrachéale purulente sur une période de -h, avec une coloration de Gram montrant des bactéries. Des antibiotiques systémiques ont été donnés à la discrétion du médecin traitant et ont été fréquemment prescrits dans les deux groupes. groupe placebo, le groupe antibiotique avait des taux significativement plus faibles de signes cliniques et de symptômes de VAP, rapide le sevrage, le nombre réduit d’agents pathogènes MDR et l’utilisation moindre d’antibiotiques systémiques, tous les points finaux, P & lt; Les limites notables de cette étude incluaient la définition de la TVA, l’absence d’évaluation quantitative des prélèvements endotrachéaux, un nombre élevé de patients ayant une PVA antérieure, un manque de données sur les signes radiographiques de PVA, un petit nombre de patients étudiés et une confusion possible. l’utilisation d’antibiotiques systémiquesLa deuxième étude était un essai randomisé, contrôlé et non aveugle impliquant des patients ayant reçu un diagnostic clinique de VAT défini par un échantillon d’aspiration endotrachéale avec & lt; cfu / mL et ayant reçu une antibiothérapie intraveineuse ciblée ou aucune thérapie Le groupe traité par antibiotiques avait plus de jours sans ventilation mécanique, médiane, vs jours; P & lt; , plus faible mortalité ICU% vs%; P & lt; et une diminution significative des épisodes VAP% vs%; P & lt; Les mêmes microorganismes ont été identifiés dans chaque groupe, soutenant le concept selon lequel la VAT semble évoluer vers la PVA et qu’une thérapie antérieure semble améliorer les résultats pour les patients et prévenir ou réduire le risque de PAV Les limitations notables incluent un faible nombre de patients, un déséquilibre du nombre de patients randomisés dans chaque groupe, et absence d’évaluation indépendante et en aveugle des points finaux, tels que l’interprétation des radiographies thoraciques pour exclure la PAV précoce. Ces deux études sur la VAT sont provocantes, cohérentes avec nos concepts actuels de pathogenèse et de prévention de la PAV. limites et plusieurs questions supplémentaires qui doivent être abordées dans de futures études, dont certaines sont résumées dans le tableau

TVA: un nouveau paradigme pour la recherche clinique

Les données limitées susmentionnées suggèrent que les patients avec VAT peuvent bénéficier d’une antibiothérapie précoce et appropriée, ce qui correspond aux principes préconisés dans les recommandations ATS / IDSA pour la prise en charge de la PAV La surveillance de l’évaluation quantitative des prélèvements endotrachéaux semble importante pour l’identification précoce des pathogènes MDR et les profils de sensibilité aux antibiotiques et en tant que marqueur clinique d’une antibiothérapie ciblée plus précoce La VAT peut également être une mesure microbiologique utile et reproductible pour les essais de recherche évaluant de nouveaux antibiotiques, comme indiqué dans la figure et résumé dans le tableau. Les points extrêmes comprennent la durée de la ventilation mécanique, le séjour en USI et l’utilisation d’antibiotiques. Nous suggérons également de surveiller le rapport clinique entre la pression partielle de l’oxygène artériel et la fraction d’oxygène inspiré et les réponses microbiologiques au traitement jusqu’à l’extubation, la mortalité quotidienne et la morbidité marqueurs de qualité de vie et données sur la santé c Les avantages de l’utilisation de l’évaluation quantitative en série des échantillons d’aspiration endotrachéale pour identifier la VAT comme point final des essais de recherche clinique sont nombreux, mais davantage de données sont nécessaires pour répondre aux préoccupations et aux limites résumées dans les tableaux et exemples. thérapie, seuil de diagnostic × vs × cfu / mL et impact des stratégies de prévention actuelles sur l’incidence de la VAT En outre, le traitement de la VAT peut permettre des traitements plus courts, car la thérapie est amorcée plus tôt En raison de notre compréhension actuelle de la pathogenèse de la PAV, l’évaluation quantitative en série des échantillons d’aspiration endotrachéale peut fournir un moyen de surveiller les voies respiratoires inférieures et de déclencher le traitement et d’optimiser la prévention [, ,] D’autres avantages comprennent une définition standard de l’infection des voies respiratoires inférieures pour comparer les hôpitaux, une nouvelle cible pour la prévention de la PAV, de meilleurs résultats pour les patients en termes d’utilisation réduite d’antibiotiques, de durée de ventilation mécanique, de durée de séjour en USI, de morbidité et de mortalité. Une plus grande réussite pourrait probablement être obtenue en utilisant un vaste réseau collaboratif national et international d’experts intéressés financé par différentes sociétés pharmaceutiques, similaire au modèle du AIDS Clinical Trials Group. Un groupe de chercheurs dévoués et dévoués. intéressés pourraient développer des essais cliniques bien conçus impliquant un éventail de populations de patients couplé à une collecte indépendante de données et à des analyses statistiques pour évaluer le risque, le bénéfice et l’impact de nouveaux schémas, dispositifs et stratégies de prévention des antibiotiques. pourrait réduire la confusion et serait plus susceptible de répondre nos questions cliniques vexantes actuelles et de fournir de meilleures recommandations fondées sur des preuves pour les futures lignes directrices et la gestion clinique actuelle des infections des voies respiratoires inférieures chez les patients recevant une ventilation mécanique

Conclusions

La prévention de la PAV a été une priorité pour les hôpitaux qui ont connu un grand succès, mais de nombreux spécialistes des maladies infectieuses et des pneumologues ne croient pas que l’utilisation du PAV et des listes de contrôle produira une situation de PAV nulle, surtout dans les hôpitaux de référence. prendre soin de patients atteints de maladies sous-jacentes graves et de facteurs de risque multiples En outre, dans les rapports publics sur les infections de soins de santé, certaines personnes croient que la PAV devrait être considérée comme une erreur médicale; l’accent mis sur la TVA peut fournir un meilleur outil pour comparer les hôpitaux et les efforts d’amélioration de la qualité. La définition de la TVA est plus simple, plus reproductible et plus quantitative que la définition de VAP et elle n’est pas actuellement considérée comme une erreur médicale. des essais cliniques de nouveaux traitements et interventions facilitant l’inscription des patients et fournissant des comparaisons plus standardisées des patients, avec des définitions plus précises basées sur la microbiologie quantitative. Il y aurait aussi des données intéressantes sur la charge bactérienne et les taux d’éradication dans le temps, ainsi qu’une meilleure information. sur les échecs cliniques et les causes de rechute Tableau L’utilisation de cultures de surveillance en série pour identifier et surveiller les pathogènes MDR au cours du temps, associée à l’utilisation de la VAT comme déclencheur pour initier un traitement antérieur approprié, pourrait fournir des données intéressantes sur l’efficacité d’un antibiotique expérimental. Modèle de TVA pourrait également mieux évaluer le bénéfice de nombreux diff Stratégies de prévention préconisées pour la PAV La focalisation sur la TVA devrait également réduire les coûts énormes des essais cliniques actuels et la confusion associée aux données de résultats basées sur de mauvaises définitions. Il est clair qu’il est temps de sortir des sentiers battus et d’investir dans une meilleure recherche clinique. pour les futurs essais cliniques et pour la gestion clinique

Remerciements

Nous remercions Kathleen A Craven pour ses suggestions et son examen du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels DEC a reçu des fonds de recherche de Bard et Pfizer; est membre du bureau des conférenciers de Pfizer, Merck, Covidien, Sanofi Pasteur et Astellas; a reçu des honoraires pour avoir pris la parole de Pfizer, Merck, Covidien, Wyeth, Sanofi Pasteur, Ortho McNeil et Bard Pharmaceuticals; était membre d’un comité de surveillance de la sécurité des données pour un Johnson & amp; Johnson étudie un nouvel antibiotique pour la pneumonie; et a été consultant pour Arpida, Cubist, et Bayer-Nektar KIH: aucun conflit parrainage de soutien Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Atelier sur les questions dans la conception des essais cliniques pour les médicaments antibactériens pour la pneumonie acquise à l’hôpital et Ventilator- Associated Pneumonia, « parrainé par la Food and Drug Administration des États-Unis, Infectious Diseases Society of America, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, et la Société de soins critiques, avec le soutien financier de la recherche pharmaceutique et des fabricants d’Amérique, AstraZeneca Produits pharmaceutiques et produits pharmaceutiques forestiers