Mesure de l’utilisation appropriée des antimicrobiens: tentatives d’ouverture de la boîte noire

Utilisation antimicrobienne sans discernement a frappé la médecine depuis que les antibiotiques ont été introduits dans la pratique clinique & gt; Il y a plusieurs années, les médecins spécialistes des maladies infectieuses et les responsables de la santé publique préconisent la préservation de ces médicaments vitaux depuis de nombreuses années. Avec l’augmentation du fardeau des organismes résistants aux antimicrobiens et des infections à Clostridium difficile, l’utilisation des antimicrobiens est devenue l’un des plus grands problèmes de santé publique. temps L’utilisation inappropriée d’antimicrobiens a été quantifiée dans divers contextes en utilisant de nombreuses définitions; Il n’existe aucune norme de référence établie. Avec les efforts nationaux pour améliorer l’utilisation des antimicrobiens, une définition consensuelle et une méthode normalisée de mesure de l’utilisation appropriée des antimicrobiens sont essentielles. Nous examinons la littérature existante sur les approches systématiques pour définir et mesurer l’utilisation appropriée des antimicrobiens. élaborer des outils de vérification normalisés pour évaluer la qualité de la prescription d’antimicrobiens

antibiotique, qualité, gestion des antimicrobiens, résistance aux médicaments, utilisationUtilisation d’antimicrobiens inutiles pour les patients à risque d’infection à Clostridium difficile, infection par des organismes résistants et toxicité des médicaments Environ 100% des patients dans les établissements de santé sont prescrits antimicrobiens,% -% jugés inappropriés et / ou La stratégie nationale de lutte contre les bactéries antibiorésistantes des États-Unis appelle à une réduction de la prescription inappropriée en% dans les hôpitaux et en% dans les hôpitaux. [Traduction] Ces objectifs ont donné une nouvelle urgence aux efforts visant à élaborer des mesures plus normalisées d’utilisation des antimicrobiens appropriés. Les efforts visant à définir l’utilisation appropriée des antimicrobiens sont compliqués par l’éventail des scénarios cliniques pour lesquels des antimicrobiens sont administrés. être jugée inappropriée, par exemple lorsqu’un patient reçoit un antibiotique ne traitant pas les bactéries récupérées dans les cultures. D’autres situations sont plus subjectives Certains experts considèrent que l’utilisation d’un agent à large spectre pour traiter une bactérie sensible est «inappropriée». De nombreuses études utilisent ces termes de manière interchangeable. De plus, certains usages antimicrobiens sont désignés comme inutiles, se référant à l’utilisation de syndromes non infectieux ou d’infections non bactériennes comme les infections virales des voies respiratoires supérieures. Nous avons cherché à examiner la littérature existante sur les approches et mesure de l’utilisation appropriée des antimicrobiens dans les hôpitaux Les efforts similaires entrepris en ambulatoire ne seront pas abordés. Bien que non exhaustive, cette revue se concentre sur les différentes étapes de la prescription des antimicrobiens qui ont été évaluées, les définitions ou mesures d’adéquation utilisées et les progrès récents en normalisation. Enfin, nous décrivons un effort de collaboration pour élaborer des outils de vérification normalisés afin d’évaluer la pertinence de la prescription d’antimicrobiens et des exemples de ces outils mis en pratique.

ÉTAPES EN PRESCRIPTIONS ANTIMICROBIENNES ÉVALUÉES

Les premières évaluations de l’utilisation des antimicrobiens se sont concentrées sur la sélection et la dose des médicaments, avec une évaluation de l’exactitude du diagnostic attribué au patient; Cependant, les détails des méthodes pour déterminer la pertinence diagnostique ne sont pas décrits. La plupart des évaluations publiées du tableau d’adéquation aux antimicrobiens viennent des patients hospitalisés et évaluent simplement la sélection empirique et / ou définitive des médicaments [-,] avec quelques évaluations de dosage et durée du traitement [-,,] Études de table Évaluation de la pertinence, du cadre, des étapes de prescription et de la pertinence des antimicrobiens utilisés Définition des étapes de la définition évaluée du caractère approprié Diagnostic Thérapie empirique Dose Diminution de la durée du traitement Patient hospitalisé X Sensibilité in vitro Patient hospitalisé X Avis d’expert Patient hospitalisé X Avis d’expert et susceptibilités in vitro Patient hospitalisé X X Avis d’expert Patient hospitalisé X X Sensibilité in vitro Patient hospitalisé X X Avis d’expert et lignes directrices locales [,, ] Patient hospitalisé X X X Opinion d’expert sur Patient hospitalisé X X X Avis d’expert Patient hospitalisé X X X Avis d’expert et directives locales Patient hospitalisé X X X Outil d’audit du dossier Patient hospitalisé X X X Avis d’expert Patient hospitalisé X X X X X Avis d’expert SLD X X X X Avis d’expert SLD X X X X Opinion d’experts Référence Étapes de la prescription Évaluation de la pertinence Diagnostic Traitement empirique Dose Diminution de la durée du traitement Patient hospitalisé X Sensibilité in vitro Patient hospitalisé X Avis d’expert Patient hospitalisé X Opinion d’expert et susceptibilités in vitro Patient hospitalisé X X Avis d’expert Patient hospitalisé X Sensibilité in vitro Patient hospitalisé X X Avis d’expert et lignes directrices locales [,,] Patients hospitalisés X X Avis d’expert [ -] Patient hospitalisé X X X X Avis d’expert Patient hospitalisé X X X X Avis d’expert et lignes directrices locales Inpatien t X X X X Outil d’audit du dossier Patient hospitalisé X X X Avis d’expert Patient hospitalisé X X X X Avis d’expert SLD X X X X Avis d’expert SLD X X X X Avis d’expert Abréviation: LTCF, long Les rapports récents se concentrent sur l’évaluation de la pertinence des évaluations diagnostiques et de la précision diagnostique qui en résulte [-,,], la compréhension qu’un diagnostic inexact mène à une utilisation inappropriée des antimicrobiens. processus de diagnostic Une évaluation prospective de l’utilisation des antimicrobiens chez les patients des unités de soins intensifs a révélé un désaccord concernant le choix des antimicrobiens entre les médecins indépendants en maladies infectieuses; moins de désaccord sur l’exactitude diagnostique et l’indication antimicrobienne, avec% d’évaluateur et% d’examinateur de patients sans preuve diagnostique d’infection Des descriptions plus détaillées des erreurs diagnostiques proviennent d’établissements de soins de longue durée où les évaluations diagnostiques sont souvent inadéquates bactériurie asymptomatique ASB représentait la moitié des schémas antimicrobiens inutiles, probablement alimentée par le manque de connaissances concernant les indications pour le traitement et la mauvaise interprétation des résultats, conduisant à des erreurs de diagnostic Le programme EIP des Centers for Disease Control prescrire aux patients hospitalisés dans les hôpitaux américains et ont trouvé des taux significatifs d’erreurs de diagnostic chez les patients traités pour infections urinaires et ceux prescrits vancomycine Seize pour cent des patients prescrit des antibiotiques pour les infections urinaires et% des patients prescrits vancomycine e avant les antibiotiques L’interprétation des tests diagnostiques était également problématique, avec% de patients traités pour une IU sans symptôme et / ou ayant des cultures urinaires négatives De même,% des patients recevant la vancomycine avaient des cultures sans croissance d’organismes Gram positif. ] Enfin, une évaluation des cours d’antimicrobiens dans un hôpital des Anciens Combattants a révélé que% de diagnostics étaient incorrects ou indéterminés Soixante-deux pour cent des traitements antimicrobiens étaient appropriés lorsque le diagnostic était correct comparé au% avec un diagnostic incorrect. Il existe de nombreuses possibilités d’erreur le long de la voie de prescription des antimicrobiens, ce qui entraîne une utilisation inutile des antimicrobiens. En raison du manque d’évaluations normalisées, de quantifier quand, pourquoi et à quelles fins. erreurs de degré se produisent est difficile Cependant, le studi es fournissent des aperçus et le cadre initial pour l’élaboration de mesures systématiques de la qualité de la prescription des antimicrobiens

COMMENT DÉFINIR CE QUI EST APPROPRIÉ

aureus, entérocoques résistants à la vancomycine et Pseudomonas aeruginosa La pertinence variait de% selon l’opinion des experts à% selon les données de sensibilité Les taux d’utilisation appropriée fondés sur l’opinion des experts différaient considérablement de toutes les autres définitions, qu’elles évaluent les antimicrobiens ou les indications. L’opinion d’expert introduit une subjectivité qui, bien que cliniquement crédible, réduit la valeur des comparaisons entre établissements. Les définitions fondées sur les données de sensibilité aux antimicrobiens et les ressources d’information sur les médicaments manquent probablement de pouvoir discriminant pour identifier l’usage antimicrobien inapproprié. Facteurs nécessitant un jugement clinique Cependant, les médecins spécialistes des DI sont en désaccord sur la prise en charge antimicrobienne appropriée% du temps Ces résultats soulignent la difficulté d’élaborer une définition standard de l’adéquation qui soit discriminatoire, mais aussi objective et ré Dans une tentative d’uniformisation de la nomenclature, nous proposons des définitions de l’utilisation antimicrobienne inutile, inappropriée et sous-optimale appliquée aux jours de thérapie d’agents particuliers Tableau Le chemin vers la définition idéale de la pertinence réside dans l’établissement de la corrélation entre diverses définitions et utilisation antimicrobienne quantitative Tableau Définitions proposées de la terminologie pour décrire un jour de thérapie avec un agent antimicrobien particulier Terme Définition Exemples Utilisation inutile d’antimicrobiens pour les syndromes non infectieux, l’utilisation d’antibiotiques pour les infections non bactériennes, les données et les résultats cliniques. jours de traitement au-delà de la durée indiquée du traitement, en l’absence de toute raison clinique justifiant l’allongement de la durée du traitement, l’utilisation de traitements antimicrobiens redondants et / ou la poursuite d’une thérapie empirique à large spectre lorsque les cultures révèlent le pathogène infectieux antibiothérapie en dehors des indications établiesAntibiotiques pour les infections virales des voies respiratoires supérieures Traitement de la pneumonie communautaire pour d au lieu de – en l’absence de données cliniques suggérant un traitement prolongéDouble couverture anaérobieL’utilisation continue de la vancomycine commence empiriquement après la croissance de Pseudomonas aeruginosa dans les hémocultures vancomycine empirique et céfépime chez un patient présentant une nécrose pancréatique stérile inappropriée Utilisation inappropriée d’antimicrobiens dans le cadre d’une infection établie à laquelle le pathogène est résistant ou utilisation d’antimicrobiens non recommandée dans les directives de traitement Patient traité avec un antibiotique ne traitant pas les bactéries récupérées dans les cultures inadéquation entre les bogues et les médicamentsUtilisation de la pipéracilline / tazobactam pour traiter la pneumonie non compliquée dans la communauté Sous-optimale Utilisation d’antimicrobiens dans le cadre d’une infection établie pouvant être améliorée dans l’une des catégories suivantes: choix du médicament, voie médicamenteuse et médicament dose Utilisation d’un agent à spectre très large pour traiter une bactérie sensible, par exemple, céfépime pour une infection à Escherichia coli sensible à l’ampicillineUtilisation de fluoroquinolones intraveineuses lorsqu’aucune contre-indication à la thérapie oraleFailure pour ajuster les doses de médicaments insuffisamment rénaux dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë Utilisation d’antimicrobiens pour les syndromes non infectieux, utilisation d’antibiotiques pour les infections non bactériennes, jours de traitement au-delà de la durée indiquée, absence de raison clinique pour un allongement de la durée du traitement, utilisation de traitements antimicrobiens redondants et / ou poursuite d’une thérapie empirique à large spectre ont révélé l’agent pathogène infectieux Traitement de la bactériurie asymptomatique en dehors des indications établiesAntibiotiques pour les infections virales des voies respiratoires supérieures Traitement de la pneumonie acquise en communauté pour d au lieu de – en l’absence de données cliniques suggérant un traitement plus longDouble couverture anaérobieContinued La vancomycine a débuté empiriquement après la croissance de Pseudomonas aeruginosa dans des hémoculturesUtilisation continue de vancomycine empirique et de céfépime chez un patient présentant une nécrose pancréatique stérile Injonctionné Utilisation d’antimicrobiens dans le cadre d’une infection établie à laquelle le pathogène est résistant ou utilisation d’antimicrobiens non recommandée en traitement Lignes directrices Patient traité avec un antibiotique ne traitant pas les bactéries récupérées dans les cultures inadéquation médicament-insuline Utilisation de pipéracilline / tazobactam pour traiter la pneumonie non compliquée acquise dans la communauté Suboptimal Utilisation d’antimicrobiens dans le cadre d’une infection établie pouvant être améliorée dans l’une des catégories suivantes: , voie médicamenteuse et dose de médicament Utilisation d’un agent à spectre très large pour traiter une bactérie sensible, p. ex., céfépime pour une infection à Escherichia coli sensible à l’ampicillineUtilisation de fluoroquinolones intraveineuses lorsqu’aucune contre-indication à la thérapie oraleFailure pour ajuster les doses de médicaments Échec de l’insuffisance rénale aiguë

DE LA DÉFINITION À LA MESURE: ÉLABORATION D’OUTILS DE CONTRÔLE ET D’INDICATEURS DE QUALITÉ

Ces enquêtes fournissent des cibles pour les initiatives d’amélioration de la qualité et les évaluations continues du programme de gestion des antimicrobiens. Évaluations ASP Plusieurs outils de vérification ont été utilisés pour comparer la qualité de la prescription des antimicrobiens au sein et entre les établissements, en particulier Outre les évaluations internationales [,,,,] Cependant, un manque de standardisation des outils d’audit et de conception pour une utilisation primaire par les médecins ou les pharmaciens limite leur applicabilité. Idéalement, les outils d’audit devraient faciliter la collecte de données à grande échelle sans besoin d’expertise. La Commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé a exigé que les ASP soient établis dans tous les hôpitaux australiens et que les prescriptions d’antimicrobiens soient vérifiées et surveillées Un groupe multidisciplinaire de Melbourne Health, Victoria, a Outil d’enquête sur la prescription des micro-organismes utilisable dans tous les hôpitaux australiens L’outil a été développé en utilisant les connaissances acquises grâce aux outils d’audit antérieurs, aux directives de traitement locales et nationales, aux avis d’experts et aux retours des cliniciens; Il a été conçu pour être utilisé par des auditeurs de divers domaines: médecins et pharmaciens, praticiens du contrôle des infections, infirmières et microbiologistes. Les domaines d’intérêt pour l’analyse comparative étaient la documentation de l’indication antimicrobienne, la conformité aux directives nationales et la durée de la prophylaxie chirurgicale. Les vérificateurs ont été invités à évaluer la pertinence en fonction des directives nationales de prescription publiées, en utilisant une équipe multidisciplinaire pour évaluer la pertinence si nécessaire. Contrairement aux États-Unis, les lignes directrices australiennes sur la prescription d’antimicrobiens sont écrites avec un consensus de disciplines multiples et l’intention de soutenir les antimicrobiens. efforts d’intendance Par conséquent, ils fournissent une mesure objective convenue qui peut être recueillie par des vérificateurs de diverses expertises. L’outil d’audit a été piloté au cours des années successives et révisé en fonction des commentaires des utilisateurs finaux Tous les sites participants ont reçu une trousse et un webinaire. La plupart des vérificateurs estimaient que le sondage avait le bon nombre de détails et était déterminé à participer à l’avenir,% ont signalé que les problèmes de dotation et le manque de conseils d’experts pour les cas complexes constituaient un obstacle permanent . La NAPS aide les établissements de santé individuels à comprendre leur quantité et leur qualité de prescription d’antimicrobiens, mais fournit également des informations sur les tendances nationales en matière de prescription d’antimicrobiens. La participation est volontaire et répond aux exigences de déclaration Un total d’hôpitaux a participé au RNSPA, en hausse de% Les hôpitaux participants représentaient% de tous les lits d’hôpitaux publics In, la prévalence de l’utilisation des antimicrobiens parmi les patients hospitalisés était de%, et près d’un quart jugeait inappropriée. L’utilisation prolongée pour la prophylaxie chirurgicale et l’utilisation pour les infections respiratoires était jugée préoccupante. % -% de ceux-ci L’élaboration d’indicateurs de qualité de la prescription d’antimicrobiens et d’outils de vérification pour mesurer la qualité de la prescription d’antimicrobiens au niveau national représente une avancée monumentale dans l’effort d’améliorer l’utilisation des antimicrobiens. Les contraintes financières et le manque d’accès aux personnes ayant une expertise antimicrobienne question, ces outils et enquêtes démontrent que des évaluations à grande échelle de l’utilisation des antimicrobiens sont possibles et fournissent le cadre pour d’autres évaluations nationales et internationales

DÉVELOPPEMENT D’OUTILS DE VÉRIFICATION DE VÉRIFICATION ANTIMICROBIENNE DU CDC

Pour commencer à identifier les principales opportunités d’améliorer l’utilisation des antibiotiques dans les hôpitaux américains, la CDC en collaboration avec des experts externes a développé des outils d’audit Annexe A pour évaluer l’utilisation appropriée des antimicrobiens Les outils devaient être aussi objectifs que possible. Les outils de travail ont été rédigés par un groupe de travail de médecins d’identité, un pharmacien d’identité, et un représentant de CDC Le développement des outils était basé sur l’examen des directives de traitement existantes , littérature scientifique et avis d’expert Deux études sur les infections urinaires et la pneumonie acquise dans la communauté, les facteurs clés de l’utilisation suboptimale des antibiotiques en milieu hospitalier Une troisième concerne les agents utilisés pour traiter les micro-organismes Gram positifs résistants. Ces agents sont couramment utilisés dans les hôpitaux. bonne cible pour l’évaluation car la thérapie peut souvent être arrêtée sur la base de Le quatrième est un formulaire général d’utilisation des antimicrobiens, évaluant les meilleures pratiques acceptées en matière de prescription d’antimicrobiens. Chaque outil comprend des questions visant à évaluer les étapes de la prescription, du traitement empirique, de la thérapie non antimicrobienne, de la désescalade et de la durée appropriée. Au lieu de fournir une interprétation prescriptive de la pertinence de chaque outil, nous avons abordé différentes étapes de la prescription d’antimicrobiens où les fournisseurs peuvent s’écarter des pratiques exemplaires pouvant être définies individuellement ou collectivement comme inappropriées. Les outils visent non seulement à identifier l’utilisation inappropriée des antimicrobiens, mais aussi découvrir des conducteurs qui sont des cibles significatives pour l’intervention d’intendance. Le CDC a ensuite convoqué une réunion en personne d’experts externes pour discuter des outils proposés et fournir un consensus d’experts Les médecins et les internistes généralistes et les internistes généralistes , épidémiologistes, chirurgiens, urgentologues et pharmaciens cliniciens représentant le milieu universitaire et le secteur privé et spécialisés dans la gestion des antimicrobiens. La rétroaction de la réunion en personne a été utilisée pour réviser les outils et les modifications subséquentes ont été faites par communication électronique jusqu’à ce qu’un consensus soit atteint. L’utilisation de l’outil d’évaluation dans une enquête de prévalence à un jour dans les hôpitaux a facilité une identification rapide des taux élevés de traitement de l’ASB. Une intervention éducative multicentrique a entraîné une baisse du pourcentage de patients traités pour ASB de% à% en communication personnelle, les pharmaciens d’Elizabeth Dodds Ashley Stewardship ont effectué des revues de dossiers médicaux, prenant – minutes par cas à examiner en fonction de la complexité. Comme mentionné précédemment, ces outils ont servi de base aux efforts d’évaluation de l’utilisation appropriée dans le cadre de l’enquête sur la prévalence des infections liées aux soins de santé et aux antimicrobiens du CDC , qui Les médecins examinateurs de dossiers médicaux ont utilisé les outils pour recueillir des informations pour examen par un médecin du service de santé local. Cette méthode peut ne pas être réalisable dans certains Un résumé des données d’examen pour clinicien pourrait être pratique et durable pour les hôpitaux avec des examens médicaux effectués par l’amélioration de la qualité et le personnel de contrôle des infections La prochaine étape pour les outils d’audit est une évaluation complète de l’utilisation appropriée pour les infections. et vancomycine Ceci fournit la première occasion pour l’évaluation à grande échelle de l’utilisation d’antibiotiques dans Bien que d’autres études soient nécessaires, nous prévoyons qu’avec un consensus d’experts sur le développement d’outils de vérification et l’expansion des dossiers médicaux électroniques, les évaluations utilisant ces outils s’avéreront valides et reproductibles. l’utilisation réelle des outils d’audit incorporés dans les revues quotidiennes des ASP pourrait fournir un moyen d’effectuer des évaluations à plus grande échelle de la pertinence, ainsi que d’informer les futures modifications des outils d’audit et les possibilités d’extraction automatisée des données

PROCHAINES ÉTAPES D’ÉVALUATION DE LA THÉRAPIE ANTIMICROBIENNE APPROPRIÉE

Actuellement, l’évaluation manuelle des données cliniques est le principal moyen d’évaluer l’utilisation des antimicrobiens. On sait peu de choses sur l’association entre les mesures d’adéquation des enquêtes de prévalence ponctuelles et les tendances longitudinales des prescriptions antimicrobiennes. ou si des enquêtes intermittentes approfondies sur la prévalence ponctuelle fournissent suffisamment d’informations pour suivre les tendances de l’utilisation des antimicrobiens. La croissance et la sophistication des DME contribueront à faire avancer cette entreprise Par exemple, plusieurs des variables nécessaires pour évaluer l’utilisation appropriée extraites de certains dossiers électroniques, ce qui permettrait un «audit électronique» Des algorithmes plus sophistiqués pourraient identifier les patients recevant des antimicrobiens qui ne présentent aucune preuve évidente d’infection, par exemple, pas de fièvre, nombre normal de globules blancs et cultures négatives, dont les cas pourraient alors être signalés pour un examen plus approfondi Un tel automatisé L’examen pourrait grandement faciliter et étendre considérablement les efforts pour examiner la prescription d’antimicrobiens afin d’identifier les cibles d’amélioration et est en train d’être exploré par les efforts soutenus par les CDC.

CONCLUSIONS

Beaucoup ont tenté de mesurer l’utilisation inappropriée des antimicrobiens dans divers contextes, avec des définitions variables appliquées; Plus récemment, les efforts se sont concentrés sur la définition d’indicateurs de qualité et de méthodes pour mesurer la qualité de la prescription des antimicrobiens sur la base de critères objectifs, y compris l’évaluation diagnostique et l’observance des antimicrobiens. Certains de ces outils d’évaluation qualitative ont été utilisés avec succès dans des enquêtes à grande échelle, révélant des informations utiles pour améliorer l’utilisation des antimicrobiens. L’évaluation de l’utilisation appropriée des antibiotiques en utilisant les méthodes actuelles devrait se développer Sont développés

Données supplémentaires

Les documents supplémentaires sont disponibles à l’adresse http: // cidoxfordjournalsorg Composé de données fournies par l’auteur au profit du lecteur, les documents publiés ne sont pas copiés et relèvent de la seule responsabilité de l’auteur. Les questions ou commentaires doivent donc être adressés à l’auteur.

Remarques

Avertissement Les constatations et les conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centres de contrôle et de prévention des maladies ou de l’Agence pour les substances toxiques et les maladies. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués