Efficacité de la thérapie antirétrovirale chez les détenus infectés par le VIH: réincarcération et absence d’un bénéfice durable après la mise en liberté dans la communauté

Les réponses à la multithérapie antirétrovirale hautement active en milieu correctionnel et leurs bienfaits durables chez les détenus après leur mise en liberté sont inconnues. Examiner le taux d’ARN du VIH de l’immunodéficience humaine de type VL et la réponse lymphocytaire CD au TARV pendant l’incarcération et la réintégration au système correctionnel, Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur les données démographiques, pharmacologiques et de laboratoire longitudinales du système pénitentiaire du Connecticut. Pendant l’incarcération, le nombre moyen de lymphocytes CD a augmenté par lymphocytes / μL, et le VL moyen a diminué de log copies / mL P & lt; Cinquante-neuf pour cent des sujets ont atteint un VL de & lt; copies / ml à la fin de chaque période d’incarcération Pour le% de sujets qui ont été réincarcérés, le nombre moyen de lymphocytes CD a diminué par lymphocytes / μL, et la VL moyenne a augmenté de log P & lt; Bien que l’utilisation des multithérapies ait entraîné des résultats impressionnants en matière de Lv et de lymphocytes CD durant la période d’incarcération, la récidive en prison était élevée et associée à un mauvais résultat. Des programmes communautaires plus efficaces sont nécessaires pour les patients incarcérés atteints du VIH.

Aux États-Unis, l’incidence de l’infection par le VIH est plus élevée et l’incidence du sida est plus élevée chez les détenus que dans la population générale. La prévalence élevée des utilisateurs de drogues injectables, des sans-abri, des Dans les milieux communautaires, ces personnes ont moins tiré profit de la multithérapie que d’autres Les établissements correctionnels offrent une occasion importante de santé publique à Prévenir et traiter l’infection par le VIH Deux tiers des détenus correctionnels infectés par le VIH ont diagnostiqué une infection au VIH et amorcer un traitement pour la première fois pendant leur incarcération Ceci suggère qu’ils n’interfèrent pas avec les sites de dépistage du VIH dans la communauté. près des trois quarts de ces personnes commencent à prendre le traitement antirétroviral pendant leur incarcération , soulignant l’importance de l’accès à une thérapie antirétrovirale appropriée et à la mise à disposition de spécialistes du VIH qui traitent l’infection à VIH conformément aux directives fédérales dans le système correctionnelDepuis l’introduction du HAART, il n’y a pas eu d’évaluations systématiques du HAART en milieu carcéral. de l’impact virologique et immunologique du HAART au sein de cette population, dont les membres ne reçoivent souvent pas de soins pour l’infection au VIH dans les milieux communautaires. En outre, les avantages à long terme de l’introduction du TARV chez les personnes en milieu correctionnel n’ont pas été évalués.

Méthodes

Site d’étude Le département de correction du Connecticut est un système correctionnel intégré avec des installations pour hommes et pour femmes comprenant à la fois des prévenus et des détenus condamnés. Le recensement quotidien moyen de la CTDOC en juillet était composé de% d’hommes et de% condamnés Les caractéristiques démographiques des détenus dans le CTDOC sont similaires à celles des détenus correctionnels dans le nord-est des États-Unis,% étant noirs et% hispaniques Des données de surveillance anonymes suggèrent que la prévalence de l’infection au VIH parmi les détenus du Connecticut est% et% chez les femmes Au milieu de l’année, il y avait des détenus% de toute la population carcérale qui étaient infectés par le VIH au Connecticut. Le dépistage du VIH est entièrement volontaire et disponible par auto-demande ou par référence. un clinicien en, un total de détenus dans le Connecticut a accepté de subir un test de dépistage de l’infection à VIH The University of Connecticut Managed Correctional Managed Farmington, CT fournit tous les soins médicaux dans chaque établissement Le programme SIDA de l’Université de New Haven, CT et d’autres spécialistes individuels de l’infection VIH sous-traitent pour fournir les soins VIH Une infirmière spécialisée dans le VIH est disponible dans chaque établissement pour coordonner les soins Les médicaments antirétroviraux approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis sont disponibles dans le formulaire pour le traitement de l’infection à VIH Depuis, les soins recommandés au Connecticut sont conformes aux directives fédérales émises par le département américain de la Santé et des Services sociaux. -administrer ses médicaments contre le VIH Dans certains cas, le spécialiste du VIH peut ordonner que les médicaments soient administrés sous surveillance directe. Tous les détenus infectés par le VIH qui doivent être libérés dans la communauté sont orientés vers des services de gestion transitoire par un organisme communautaire. commencer le processus de transition mois avant la fin de l’incarcération et au travail avec le client pendant un minimum de jours après sa libération ou jusqu’à ce qu’un gestionnaire de cas communautaire puisse accepter le client. Chaque détenu reçoit au moins une semaine de médicaments, un rendez-vous médical avec un fournisseur de soins VIH, un logement d’urgence. Les données ont été obtenues rétrospectivement sur tous les détenus infectés par le VIH ayant reçu un traitement antirétroviral dans le cadre de la CTDOC pendant la période de janvier à décembre. Trois sources primaires de données ont été associées pour établir la cohorte longitudinale. Toutes les données pharmaceutiques incluant un traitement antirétroviral étaient liées à toutes les données de laboratoire incluant les taux d’ARN VIH et de lymphocytes CD Une fois assimilées, ces données étaient associées au système de base de données correctionnelles de l’État qui comprenait des données démographiques et des dates d’admission et de identifiants uniques ont été retirés des données et fournis sur un mot de passe protégé Disque d’analyse Les comités d’évaluation institutionnelle de la Yale School of Medicine à New Haven, CT, du Centre de santé de l’Université du Connecticut à Farmington, CT, et du CTDOC Wethersfield, CT ont approuvé indépendamment la population d’étudiants en recherche. les critères étaient inclus: le prisonnier était séropositif, le détenu était détenu au CTDOC, le détenu avait été prescrit HAART pendant ⩾ mois consécutifs pendant la peine d’emprisonnement, le détenu avait des taux d’ARN VIH de référence et de suivi et des numérations lymphocytaires CD et les ordonnances de pharmacothérapie pour HAART étaient disponibles Le dénominateur d’intérêt comprenait des périodes d’incarcération de & gt; Les personnes ayant été incarcérées ont été incluses et chaque incarcération a été évaluée séparément. Les personnes qui ont été réincarcérées pendant la période d’étude et qui ont été libérées du CTDOC pendant ⩾ mois ont été analysées pour leur premier taux d’ARN VIH et de lymphocytes CD sur réincarcération pour établir la durabilité ou la durabilité du bénéfice thérapeutique après la sortie de prisonSystème de données Un total de détenus infectés par le VIH dans la CTDOC ayant reçu ⩾ mois consécutifs de HAART ont été identifiés à partir de la base de données pendant la période d’étude. Pour caractériser pleinement cette population, il y avait des détenus ayant des périodes d’incarcération continue de ⩾ mois qui ne manquaient pas de données démographiques, de données de laboratoire ou de dates d’admission et de sortie. La durée moyenne et le nombre d’incarcérations sont déterminés par les périodes d’incarcération l’analyse finale Le charac Les caractéristiques des personnes exclues en raison d’informations manquantes ne différaient pas de celles de la cohorte finale, pour lesquelles seules les périodes d’incarcération sont analysées.

Caractéristiques statistiques des prisonniers dans une étude sur l’efficacité de la thérapie antirétroviraleAnalyse statistiqueLes taux d’ARN du VIH ont été mesurés à l’aide du test Amplicor Roche, et les numérations lymphocytaires CD ont été mesurées par cytométrie de flux à l’aide du test Amplicor. FACscaliber Becton Dickinson au laboratoire du Health Science Center de l’Université du Connecticut Toutes les analyses de données ont été réalisées à l’école de médecine de l’Université de Yale en utilisant le logiciel SAS Des tests F ont été utilisés pour contrôler la numération lymphocytaire CD de base et le test t de Student VL initial a été utilisé pour comparer les taux de VIH et de lymphocytes CD pendant l’incarcération et après la sortie dans la communauté.

Résultats

Efficacité du HAART dans le cadre correctionnel Les caractéristiques démographiques des détenus infectés par le VIH qui ont ⩾ mois consécutifs d’incarcération sont présentées dans le tableau Les détenus infectés par le VIH dans le Connecticut étaient plus susceptibles d’être plus âgés, femmes, minorités raciales / ethniques et toxicomanes , comparé à l’ensemble des données sur la population carcérale correctionnelle non montrées La durée moyenne d’incarcération était de quelques jours, et seulement% des détenus avaient ⩾ des périodes d’incarcération de & gt; Dans l’ensemble,% des sujets ont atteint un niveau d’ARN du VIH inférieur au niveau de détection, c’est-à-dire & lt; copies / ml à la fin de leur incarcération Le tableau décrit les réponses VIH-ARN et lymphocytes CD à la multithérapie dans le système correctionnel Comparativement aux taux de référence, il y avait une réduction moyenne significative du taux d’ARN du VIH / mL et une moyenne Augmentation des lymphocytes CD des lymphocytes / μL P & lt; L’âge et la race n’étaient pas corrélés à l’atteinte d’un taux d’ARN du VIH inférieur au seuil de détection. Cependant, les femmes présentaient des réductions significativement plus importantes du taux d’ARN du VIH que les hommes par rapport aux copies log / mL; P & lt;

Analyse de base des valeurs de laboratoire de base moyennes et des changements dans les résultats de la première incarcération à la fin de la peine pour les détenus qui ont purgé une peine de prison continue de ⩾ moisTable Agrandir la photoTéléchargementObservations générales des valeurs moyennes de laboratoire de référence et changements dans les résultats de la première incarcération à Effets de la libération de la communauté sur le taux d’ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD Des analyses supplémentaires ont été menées pour évaluer l’effet du rejet dans la communauté sur le taux moyen d’ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD Parmi les prisonniers% qui ont été traités avec HAART en prison et réincarcérés après avoir passé ⩾ mois hors du milieu correctionnel, la durée médiane, jours, un changement dans le taux d’ARN VIH et le nombre de lymphocytes CD ont été calculés à partir de la dernière valeur avant la mise en liberté communautaire. première valeur au moment de la réincarcération Dans l’ensemble, ce sous-ensemble de sujets e Au cours de leur incarcération, ils ont connu une augmentation moyenne du nombre de lymphocytes CD / μL des lymphocytes CD. Inversement, ils ont eu une diminution moyenne du nombre de lymphocytes CD / μL pendant la période de libération dans la communauté P & lt; De même, ce même groupe avait une réduction du niveau d’ARN du VIH des copies de journal / mL pendant l’incarcération. Après la libération dans la communauté, toutefois, le taux d’ARN du VIH augmentait d’une copie log / mL au moment de la réincarcération P & lt; Seuls les sujets avaient un taux d’ARN du VIH inférieur au seuil de détection au moment de la réincarcération. La figure représente les changements dans les niveaux d’ARN du VIH, et la figure montre de façon similaire les changements de numération lymphocytaire chez chaque individu durant l’incarcération et après la libération. La ligne de tendance de chaque figure illustre l’influence négative sur les paramètres virologiques et immunologiques après la sortie de l’établissement correctionnel Le quadrant supérieur gauche de la figure représente la majorité des personnes dont le taux d’ARN VIH a diminué pendant l’incarcération juste avant la réincarcération De même, le quadrant inférieur droit de la figure représente la majorité des individus dont le nombre de lymphocytes CD a augmenté durant l’incarcération, mais a diminué pendant la période de libération dans la communauté avant la réincarcération.

Figure Vue grandDownload slideMoyen changement des niveaux d’ARN du VIH en copies log / mL pendant l’incarcération et après ⩾ mois de libération dans la communauté VL, virus loadFigure Voir grandDownload slideMoyen changement des niveaux d’ARN du VIH en copies log / mL pendant l’incarcération et après ⩾ mois de libération à la communauté VL, charge virale

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveCalculer le nombre moyen de lymphocytes CD de la dernière valeur d’incarcération à la première valeur de réincarcération après la sortie dans la communauté pendant ⩾ moisFigure Voir grandTélécharger la diapositiveCalculer le nombre moyen de lymphocytes CD de la dernière incarcération à la première réincarcération après la sortie dans la communauté pendant ⩾ mois

Discussion

De plus, de tels programmes devraient non seulement répondre aux besoins médicaux et sociaux non satisfaits de cette population, mais aussi aux comportements à risque en matière de consommation de drogues et de toxicomanie. Pour les toxicomanes récidivistes, les programmes de traitement de la toxicomanie pour cette population sont particulièrement limités La thérapie de substitution – une forme très efficace de traitement médicamenteux en milieu communautaire – est absente de toutes les prisons et prisons des États-Unis, sauf à New York Les nouvelles approches pour intégrer le traitement de substitution, par exemple, le traitement à la méthadone ou à la buprénorphine dans les établissements pénitentiaires ou organiser leur prise en charge après la mise en liberté, sont urgentes. Connecticut fournit Project TLC , un ca de transition Ce programme, ainsi que des programmes complets de soutien social à Rhode Island , au comté de Hampden, au Massachusetts , et en Californie , a permis à des détenus infectés par le VIH d’être bientôt libérés. démontré un certain nombre de résultats positifs positifs et immédiats Il n’a pas démontré une réduction de la récidive ni aucun avantage à long terme pour la santé Nos résultats suggèrent que les avantages positifs pour la santé pendant l’incarcération sont perdus pour de nombreuses personnes après leur mise en liberté. Cette focalisation sur cette population devrait peut-être fournir une forme transitoire de structure, plutôt qu’un soutien social, qui permettra aux individus de devenir auto-efficaces dans le temps. Exemples d’interventions structurelles qui ont réduit le risque et la transmission du VIH: maintien à la méthadone et seringues programmes d’échange La thérapie antirétrovirale directement administrée, une autre intervention structurelle, a également Une des limites de cette étude est l’absence de prédicteurs identifiables de l’échec virologique dans cette cohorte, comme l’expérience antirétrovirale antirétrovirale, la résistance génotypique, les comorbidités, toxicité de HAART et adhérence à la thérapie Il aurait été impossible de déterminer antécédents d’antirétroviraux dans ce groupe à partir de la base de données existante En outre, nous avons limité notre analyse à seulement ceux qui ont reçu & gt; En dépit de ces restrictions, la majorité des détenus ont atteint un niveau indétectable d’ARN du VIH à la fin de leur période d’incarcération. Une autre limite était le manque de contrôle. Nous ne pouvons pas déduire que tous les détenus infectés par le VIH ont un mauvais rendement. Néanmoins, il est essentiel d’identifier les corrélats de réincarcération et de mettre en œuvre des interventions efficaces qui permettront de maintenir le bénéfice du traitement HAART offert à tous les détenus. incarcérés Nous avons limité nos données uniquement aux personnes qui avaient déjà été prescrites & gt; Nous avons choisi cette limite de temps pour définir un groupe de personnes qui auraient été à l’extérieur du système correctionnel pendant une période s’étendant au-delà de la période de 10 jours et qui ont été réincarcérées après avoir passé des mois dans la collectivité. Les évaluations des raisons de la réincarcération sont nécessaires pour déterminer comment la toxicomanie, la maladie mentale ou les facteurs sociaux déstabilisateurs tels que: On ne saurait trop insister sur la pertinence clinique et de santé publique de nos résultats pour les détenus récemment libérés. Cette étude confirme l’importance du système correctionnel pour la prestation de soins VIH aux personnes qui souvent ne le font pas. bénéficier de HAART dans les paramètres de la communauté De plus, lorsque les soins du VIH sont correctement dispensés dans ce contexte, des avantages immunologiques et virologiques sont observés. Cependant, malgré les programmes de libération des détenus existants qui prévoient des rendez-vous pour les patients et répondent à des besoins à court terme, résultats biologiques importants associés à la morbidité et la mortalité. Les détenus de cette population du Connecticut en ont bénéficié sur le plan thérapeutique, mais les résultats positifs du traitement antirétroviral ont été perdus chez les personnes réincarcérées. Le développement de stratégies alternatives de soins continus après la mise en liberté est absolument nécessaire pour éviter une augmentation de la morbidité et de la mortalité. parmi ces personnes et la transmission du VIH multirésistante à leurs partenaires sexuels et toxicomanes

Remerciements

Malheureusement, M. Thomas Macura est décédé avant que cet article puisse être publié. Nous tenons à remercier M. Macura pour sa contribution significative à cet article, ainsi que son excellent travail pour améliorer les connaissances sur les soins médicaux des prisonniers dans le Connecticut. Nous aimerions remercier Gerald Friedland, du programme SIDA de l’Université de Yale, pour ses commentaires perspicaces, et Paula Dellamura, pour son assistance administrative. Conflit d’intérêts SAS a reçu le Bristol-Meyers Squibb HIV Virology Award en tant que boursier des maladies infectieuses mais n’a reçu aucune incitation financière pour mener cette étude particulière ou pour publier son travail; SAS avait un accès complet à toutes les données de l’étude et avait la responsabilité finale de la décision de soumettre à la publication EP, JH, TM, GD, et FLA: Pas de conflit